Fakta a fikce ve spektru lokální léčby akné

Léčebné paradigma akné se v posledních letech jen málo změnilo, a přesto se zdá, že stále panují nejasnosti ohledně užitečnosti některých přípravků. V následujícím textu se budu zabývat běžnými tvrzeními týkajícími se látek, jako jsou retinoidy a benzoylperoxid, a pokusím se oddělit fakta od fikce v péči o akné.

UŽITEČNOST RETINOIDŮ

Tradiční dogma, pokud jde o retinoidy, je, že jsou vynikajícími „bustery komedonů“, ale nejsou tak účinné pro zánětlivé léze nebo papuly a pustuly. Průzkum publikovaných údajů a klinických studií však naznačuje, že retinoidy mohou mít ve skutečnosti mnohem širší využití a lze je účinně používat na všechny typy lézí akné.

V klinických studiích se komedonové (neboli „nezánětlivé“) léze hodnotí odděleně od zánětlivých lézí. Otevřené komedony (černé tečky) a uzavřené komedony(bílé tečky) jsou považovány za nezánětlivélesie.1 Existují také různé typy zánětlivých aknélesií.1-4 Například cysty jsou hluboké léze obsahujícíznačné množství tekutiny, které jsou silně zanícenéa mohou být extrémně bolestivé. Tyto léze obsahují značnémnožství tekutiny.1 Pustuly jsou kulaté, hnisem naplněné léze vzniklé prasknutím folikulárního vaku,1 přičemžpapuly jsou menší, mírně vyvýšené léze o průměru přibližně 5 mm nebo méně.1 Výsledkem zánětlivého akné může být hyperpigmentace (změna barvy kůže) a jizvení.1,5,6

Topické retinoidy, jako je adapalen, tretinoin a tazaroten, mají komedolytické a protizánětlivé účinky, ale nemají přímý vliv na P. acnes. Proto je kombinace lokálního retinoidu a lokálního antimikrobiálního přípravku opodstatněná, často se využívá u středně těžkého až těžkého akné.

Topické retinoidy nabízejí potenciál zvýšit folikulární penetraci, pokud se používají s lokálními antibiotiky.7 Aktivita této kombinace vyčistí více lézí rychleji než samotná antimikrobiální léčba. Topické retinoidy také přispívají k udržení remise.

Retinoidy mají také protizánětlivé účinky. Snižují regulaci toll like receptoru 2, P. acnes indukují prozánětlivécytokiny, TNF-alfa a IL-1B, prostřednictvím TLR-2.8,9 O retinoidech je také známo, že inhibují AP-1 (aktivační proteinový transkripční faktor), který je aktivován zánětlivými cytokiny.10

Topický tretinoin. Lokální tretinoin je již více než 30 let základním kamenem léčby akné.11 Původní přípravky tretinoinu způsobovaly krátce po aplikaci pustulózní vzplanutí a podráždění kůže, včetně erytému, deskvamace, pálení a pruritu.11-13 K překonání těchtoproblémů byl tretinoin přeformulován do porézního mikrosférického kopolymeru. Mikrosférické částice jsou lokalizovány ve folikulu, kde uvolňují tretinoin pomalým, kontrolovaným způsobem13,14; koncentrace tretinoinu na kůži se snižuje, čímž se snižuje zánět.13

Výsledky účinnosti ukázaly, že lokální tretinoin může být skutečně účinný u acne vulgaris. V jedné studii bylo zjištěno, že tretinoin(Atralin Gel 0,05%) (Medicis/Valeant) je lepší než vehikulární gel u zánětlivých, nezánětlivých a celkových lézí.15 Navíc byl rozdíl mezi Atralin Gel0,05% a vehikulárním gelem statisticky významný u zánětlivých lézí, nezánětlivých lézí a celkového počtu lézí.15

Adapalen. Adapalen je novější lokální retinoid. Nedávná metaanalýza pěti dobře kontrolovaných studií zahrnujících více než 900 pacientů zjistila, že účinnost adapalenu 0,1% gelu (Differin, Galderma) je srovnatelná s účinností tretinoinu 0,025% gelu (Retin-A, Valeant).16 Další klinické studie zjistily, že adapalen 0,3% gel je lepší než adapalen 0,1% gel při léčbě středně těžkého až středně těžkého akné, přičemž si zachovává srovnatelnou bezpečnost a snášenlivost.17-18 Studie u pacientů bez akné zjistily, že adapalen 0,1% gel je méně dráždivý než tretinoin, tretinoin 0,04% mikrosférický gel a tazaroten 0,05% (Tazorac, Allergan) a 0,1% gel.19-22V nedávném srovnání s rozděleným obličejem byl subjektům se zdravou kůží na jednu stranu obličeje aplikován 0,3% adapalenový gel a na druhou stranu tazaroten0,0.5% krém na druhou stranu jednou denně po vyčištění pleti po dobu tří týdnů; hodnocení snášenlivosti erytému, šupinatění, suchosti a štípání/pálení u obou přípravků bylo podobné; nicméně odpovědi subjektů v průzkumu se šesti otázkami týkajícími se kosmetické přijatelnosti upřednostňovaly adapalen a 70 % pacientů uvedlo, že adapalen gel se snadněji roztírá než tazarotenový krém23.

Ve dvanáctiměsíční studii byl medián procentuálního snížení zánětlivých, nezánětlivých a celkových lézí u pacientů používajících adapalen 0,3% gel 61,9 %, 54,5 % a 56,6 %.24

Tazaroten. Ve 12týdenní randomizované srovnávací studii byla aplikace tazarotenu 0,1% gelové mikrosféry jednou denně spojena se signifikantně vyšší mírou úspěšnosti léčby, definované jako ≥50% celkové zlepšení, než u tazarotenu 0,1% gelové mikrosféry (67% vs 49%,P=0,03) a signifikantně větším snížením závažnosti onemocnění(36% vs 26%, P=0,02).25 Předběžné výsledky u prvních 87 účastníků 15týdenní, multicentrické, dvojitě zaslepené, randomizované studie u pacientů se středně závažným akné naznačují, že tazaroten 0,1% gel aplikovaný každý druhý den střídavě večer je stejně účinný jako adapalen 0,1% gel aplikovaný každý večer; oba dosáhly srovnatelného snížení celkové závažnosti onemocnění a počtu zánětlivých a nezánětlivých lézí.26 Lokální snášenlivost tazarotenu 0,1 % gelu byla srovnatelná se snášenlivostí 0,1 %tretinoinu 0,1 % mikrosponge gelu a adapalenu 0,1 % gelu.25,26Metaanalýza údajů ze šesti randomizovaných srovnávacích studií, ve kterých pacienti používali tazaroten 0,1 % gel nebo krémjednou denně po dobu 12 týdnů, ukázala, že celková snášenlivost byla lepší při použití krému než gelu.27

Další studie zjistila, že u pacientů, kteří dostávali tazarotenefoam 0,1 % (Fabior, Stiefel/GSK), došlo ve 12. týdnu ke zlepšení stavu o2 stupně a také ke zmenšení lézí.28

BENZOYL PEROXID:LÉČBA AKNÉ VAŠEHO DĚDEČKA?

Benzoyl peroxid (BPO) je pohotovostní léčbou akné již tolik let, že se zdá, že převládá názor, že je zastaralá. Skutečnost je však taková, že BPO má v léčbě akné ústřední roli. Ve skutečnosti hraje více rolí, vzhledem k řadě dostupných přípravků.

BPO je baktericidní proti P. acnes, který má také mírný komedolytický účinek.11 Může se používat samostatně nebo v kombinaci s lokálními antibiotiky, aby se zvýšila účinnost lokálníchantibiotik a omezil rozvoj rezistence13,29; BPO se také používá v kombinaci s lokálními retinoidy.2 Mohou se vyskytnout lokální vedlejší účinky, nicméně použití formulací s nižší koncentrací může vést k menšímu podráždění.13,29

BPO je k dispozici v různých silách, včetně 2,5 %,5 % a 10 %. Pokud však jde o redukci zánětlivých lézí, může být aplikace 2,5 % dvakrát denně to jediné, co je zapotřebí. V jedné studii porovnávající léčbu všemi třemi potencemi snížil 2,5% BPO gel anaerobnípopulaci o 97 % po léčbě dvakrát denně po dobu jednoho týdne a o 99 % po dvou týdnech.30

BPO se také ukázal jako účinný v kombinaci s klindamycinfosfátem. Jedna studie zjistila statisticky významnou účinnost klindamycinfosfátu 1,2 %-BPO 2,5 %gelu (Acanya, Medics/Valeant) oproti účinným látkám avelikostem u zánětlivých lézí, nezánětlivých lézí a celkových lézí.31 Rovněž byla prokázána účinnost oproti monoterapii klindamycinem s významným rozdílem.32

Ačkoli se tato kombinace ukázala jako účinná, rezistence na antibiotika se stává pro dermatology stále důležitějším tématem. Například je dobře zdokumentován rychlý nárůst počtu pacientů s komunitními infekcemi kůže a měkkých tkání (SSTI) vyvolanými MRSA.dermatologové používají u pacientů se SSTI různá antibiotika, ale rezistence na antibiotika je spojována s širokou dostupností a nadměrným předepisováním léků.

Přestože laický tisk tuto problematiku senzacionalizoval zprávami o „masožravých bakteriích“, rezistence na antibiotika je dnes takovým problémem, že se úsilí obrátilo od léčby k prevenci infekcí. Obezřetné zacházení s antibiotiky je tedy důležitým prvkem dermatologické praxe.

Další běžnou kombinací BPO je adapalen 0,1%-BPO 2,5% gel (Epiduo, Galderma). V jedné studii byl celkový počet CFU P.acnes snížen o 88,3 % po dvou týdnech a96,9 % po čtyřech týdnech u pacientů, kteří dostávali adapalen0,1%-BPO 2,5% gel. Všechna snížení počtu bakteriálních CFU bylaestatisticky významná oproti výchozí hodnotě (P33

Výplachy BPO rovněž prokázaly určitou účinnost, zejména ve snížení počtu P acne. Poster prezentovaný během Havajského dermatologického semináře v roce 2007 hodnotil účinek čisticího přípravku BPO 6% na počty P. acnes a kmeny rezistentní vůči antibiotikům.34 Ve studii pacienti používali čisticí přípravek BPO 6% denně po dobu tří týdnů za podmínek pod dohledem. Všech 30 pacientů mělo vysoce rezistentní organismy vůči erytromycinu a nízkou až vysokou rezistenci vůči tetracyklinu, doxycyklinu a minocyklinu. Výsledky ukázaly, že celkový počet P. acnes a rezistentních kmenů vůči erytromycinu, tetracyklinu, doxycyklinu a minocyklinu se snížil po jednom týdnu léčby; tento vzorec pokračoval po dobu tří týdnů.34

Čisticí prostředky BPO však nemusí být u akné na trupu tak účinné, jak jsme se původně domnívali. Jedna studie, kterásrovnávala čisticí přípravek BPO 8% s 5,3% pěnou pro 20sekundovýkontakt a zjistila, že čisticí přípravek nesnížil počty P. acnes.35 Krátký kontakt BPO byl hodnocen v jiné studii, ve které byli pacienti ošetřováni jednou denně pěnou BPO (9,8%) po dobu dvou týdnů, aplikovanou pod dohledem ve studijním centru ve všední dny a bez dohledu doma o víkendech.36 Pěna BPO (9,8 %) byla aplikována na nenavlhčenou pokožku, vmasírována do pokožky po dobu 20 sekund a ponechána po dobu dvou minut, než byla opláchnuta vodou a otřena hadříkem. Výsledkyukázaly, že pěna BP 9,8 % snížila výskyt P. acnes na zádech, když byla aplikována jako dvouminutová krátká kontaktní terapie.

VZDĚLÁVÁNÍ: NEJDŮLEŽITĚJŠÍ TERAPETICKÝ NÁSTROJ

Pacienti jsou neustále bombardováni zprávami, žeakné se může vyčistit přes noc. Ve skutečnosti však může trvat týdnya měsíce, než se akné dostane pod kontrolu. Dostupné důkazy naznačují, že dostupné terapeutické nástroje (včetně různýchretinoidních a BPO preparátů) jsou skutečně účinné, ale je důležité pacientům zdůraznit, že u mnoha režimů může trvat několik měsíců, než se dosáhne maximální účinnosti.

Ale pravděpodobně nejdůležitějším aspektem zvýšení celkové adherence je edukace pacientů. Je důležité vysvětlit pacientovi, proč byl zvolen určitý režim; tím se zdůrazní individuální přínos a podpoří se jeho dodržování.37 Pacienti by také měli být informováni, že částečné klinické zlepšení by mělo být patrné do čtyř až šesti týdnů od zahájení nebo změny režimu léčby akné.37

Často svým pacientům říkám, že léčba akné je jako léčba plevele na zahradě. I když se mnoho lézí může vyčistit, tělo nepřestane akné vytvářet. Proto je důležité ošetřitcelou oblast pokožky se sklonem k akné. To často trvá několik týdnů nebo měsíců léčby. Čím lépe to pacienti pochopí, tím větší je pravděpodobnost, že budou užívat léky podle pokynů a dosáhnou nejlepších výsledků.

Linda Stein Gold, MD je ředitelkou klinického výzkumu a vedoucí oddělení na dermatologickém oddělení nemocnice Henryho Forda v Detroitu, MI.

1. Gollnick H. Current concepts of the pathogenesis of acne: implications for drug treatment. Léky. 2003;63:1579-1596.
2. Účinky cystického akné. http://www.acne-care.US/cystic-acne/effects-of-cystic-acne.html. Přístup 1. srpna 2012.
3. Teens: O akné. http://www.clearupskincare.org/aboutacnea.html. Přístup 31. července 2012.
4. Životní cyklus skvrny. http://www.adultacnetreatmentreviews.com/acne-articles/life-cycle-of-a-spot. Přístup 1. srpna 2012.
5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(suppl 1):S1-S37.
6. Shalita A. The integral role of topical and oral retinoids in the early treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15 Suppl 3:43-9.
7. J. Kim a kol, Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses, J Immunol 169 (2002), s. 1535-1541
8. J. Czernielewski, et al. Adapalene biochemistry and the evolution of a new topical retinoid for treatment of acne, J EurAcad Dermatol Venereol 15 (Suppl) (2001), s. 3-3. 5-12.
9. S. Kang, et al. Inflammation and extracellular matrix degradation mediated by activated transcription factors nuclearfactor-kappaB and activator protein-1 in inflammatory acne lesions in vivo, Am J Pathol 166 (2005), pp. 1691-1699.
10. Leyden JJ. Přehled použití kombinované terapie pro léčbu acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2003;49(3):S200-S210.
11. Webster GF. Lokální tretinoin v terapii akné. J Am Acad Dermatol. 1998;39(2 Pt 3):S38-S44.
12. Gollnick H1, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-S37.
13. Del Rosso JQ. Úloha vehikula v kombinované terapii akné. Cutis. 2005;76(suppl 2):15-18.
14. Webster G1, Cargill DI, Quiring J, Vogelson CT, Slade HB. Kombinovaná analýza 2 randomizovaných klinických studiítretinoinového gelu 0,05% pro léčbu akné. Cutis 2009;83:146-154
15. Cunliffe WJ1, Poncet M, Loesche C, Verschoore M. A comparison of the efficacy and tolerability of adapalene 0.1%gel versus tretinoin 0.025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trials. Br J Dermatol.1998;139(suppl 52):48-56.
16. Pariser DM, Thiboutot DM, Clark SD, et al. The efficacy and safety of adapalene gel 0.3% in the treatment of acnevulgaris: A randomized, multicenter, investigator-blinded, controlled comparison study versus adapalene gel 0,1% andvehicle. Cutis. 2005;76:145-151.
17. Thiboutot D1, Pariser DM, Egan N, et al. Adapalene gel 0,3% for the treatment of acne vulgaris: a multicenter, randomized,double-blind, controlled, phase III trial. J Am Acad Dermatol. 2006;54:242-250.
18. Greenspan A1, Loesche C, Vendetti N, et al. Porovnání kumulativního podráždění adapalenového gelu a roztoku s 2tazarotenovými gely a 3 přípravky tretinoinu. Cutis. 2003;72:76-81.
19. Galvin SA, Gilbert R, Baker M, Guibal F, Tuley MR. Srovnávací tolerance adapalenu 0,1% gelu a šesti různých formulací tretinoinu. Br J Dermatol. 1998;139(suppl 52):34-40.
20. Dosik JS, Homer K, Arsonnaud S. Cumulative irritation potential of adapalene 0.1% cream and gel compared withtretinoin microsphere 0.04% and 0.1%. Cutis. 2005;75:238-243.
21. Dosik JS1, Homer K, Arsonnaud S. Cumulative irritation potential of adapalene 0.1% cream and gel compared withtazarotene cream 0.05% and 0.1%. Cutis. 2005;75:289-293.
22. Dosik JS, Arsonnaud S. Tolerability comparison of adapalene gel, 0.3% versus tazarotene cream, 0.05% in subjectswith healthy skin. J Drugs Dermatol. 2007;6:632-638.
23. Weiss JS, Thiboutot DM, Hwa J, Liu Y, Graeber M. Long-term safety and efficacy study of adapalene 0.3% gel. J DrugsDermatol. 2008;7(6)(suppl):s24-s28. Data on file, Galderma Laboratories, L.P.
24. Leyden JJ, Tanghetti EA, Miller B, Ung M, Berson D, Lee J. Once-daily tazarotene 0,1 % gel versus once-daily tretinoin0,1 % microsponge gel for the treatment of facial acne vulgaris: a double-blind randomized trial. Cutis. 2002;69(suppl2):12-19.
25. Kakita L. Tazaroten versus tretinoin nebo adapalen v léčbě acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2pt 3):S51-S54.
26. Leyden JJ. Metaanalýza lokálního tazaroten v léčbě mírného až středně těžkého akné. Cutis. 2004;74(suppl4):9-15.
27. Epstein EL, Stein Gold L. Safety and efficacy of tazarotene foam for the treatment of acne vulgaris. Clin Cosmet InvestigDermatol. 2013;6: 123-125.
28. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Doporučení výboru odborníků pro léčbu akné. Pediatrics. 2006;118(3):1188-1199.
29. Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Comparing 2.5%, 5%, and 10% benzoyl peroxide on inflammatory acnevulgaris. Int J Dermatol. 1986;25:664-668.
30. Gold MH. Nová, jednou denně podávaná, optimalizovaná, fixní kombinace klindamycinfosfátu 1,2 % a gelu s nízkou koncentrací benzoylperoxidu 2,5 % pro léčbu středně těžkého až těžkého akné. J Clin Aesthetic Dermatol. 2009; 2(5):44-48.
31. Cunliffe WJ, Holland KT, Bojar R, Levy SF. A randomized, double-blind comparison of a clindamycin phosphate/benzoylperoxide gel formulation and a matching clindamycin gel with respect to microbiological activity and clinical efficacy in thetopical treatment of acne vulgaris. Clin Ther. 2002;24:1117-1133.
32. Leyden, et al. Poster prezentovaný na Winter Clinical 2010.
33. Leyden JJ. The effect of benzoyl peroxide 6% wash on antibiotic-resistant Propionibacterium canes [Vliv 6 % výplachu benzoylperoxidem na antibioticky rezistentní Propionibacterium canes]. Posterová prezentace. 31. havajský dermatologický seminář. Wailea, Maui, Havaj. March 3-9, 2007.
34. Efficacy of Benzoyl Peroxide (5.3%) Emollient Foam and Benzoyl Peroxide (8%) Wash in Reducing Propionibacteriumacnes on the back. J Drugs Dermatol. 2010;9(6): 622- 625.
35. Leyden JJ. Účinnost benzoylperoxidové (9,8%) pěny pro krátkodobou kontaktní terapii při redukci Propionibacterium acnes na zádech. Podzimní klinická dermatologie. Conference, Las Vegas, NV October 16-19 2010
36. Roebuck HL. Akné: zasáhněte včas. Nurse Pract. 2006;31(10):24-43.