Utvärdering av malign ascites

Bakgrund Malign ascites är en anhopning av bukvätska till följd av de direkta effekterna av cancer. I denna Fast Fact granskas orsakerna till och diagnosen av malign ascites. Fast Fact #177 kommer att granska behandlingen.

Patofysiologi Patofysiologin för malign ascites är ofullständigt förstådd. Bidragande mekanismer är bl.a. tumörrelaterad obstruktion av lymfedränering, ökad kärlpermeabilitet, överaktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet, neoplastisk vätskeproduktion och produktion av metalloproteinaser som bryter ned den extracellulära matrisen. Portalvenös kompression kan också uppstå vid metastatisk invasion av levern, vilket leder till ansamling av peritonealvätska.

Naturlig historia De vanligaste cancerformerna som förknippas med ascites är adenokarcinom i äggstocken, bröstet, tjocktarmen, magsäcken och bukspottkörteln. Medianöverlevnaden efter diagnos av malign ascites är i intervallet 1-4 månader; överlevnaden kan vara längre för ovarie- och bröstcancer om systemiska anti-cancerbehandlingar finns tillgängliga.

Presentation och diagnostik Symtomen är bl.a. bukspänning, illamående, kräkningar, tidig mättnad, dyspné, ödem i nedre extremiteterna, viktökning och minskad rörlighet. Fysiska undersökningsfynd kan inkludera abdominell distension, utbuktande flanker, skiftande dunkeltal och en vätskevåg. Röntgenbilder av buken är inte specifika, men kan visa ett dimmigt utseende eller ett ”slipat glas”. Ultraljud eller datortomografi kan bekräfta förekomsten av ascites och även visa om vätskan är lokaliserad i diskreta områden i peritonealhålan.

Det finns många potentiella orsaker till ascites hos cancerpatienter: peritoneal karcinomatos, malign obstruktion av dränerande lymfkärl, portalvenetrombos, förhöjt portalt venöst tryck från cirros, kongestiv hjärtsvikt, konstriktiv perikardit, nefrotiskt syndrom och peritoneala infektioner.

Avhängigt av den kliniska presentationen och den förväntade överlevnaden är en diagnostisk utvärdering vanligtvis indicerad eftersom den kommer att påverka både prognos och behandlingsmetod. Viktiga tester är bl.a. serumalbumin- och proteinnivå och en samtidig diagnostisk paracentese, där man kontrollerar ascitisk vätskas antal vita blodkroppar, albumin, protein och cytologi.

Klassificering Den gamla klassificeringen av exsudativ kontra transudativ ascites har uppdaterats genom användning av serum-ascites albumin gradient (SAAG).

SAAG = (serumalbuminkoncentrationen) – (ascitisk vätskans albuminkoncentration).

En SAAG > 1,1 g/dl indikerar ascites som åtminstone delvis beror på ökat portaltryck, med en noggrannhet på 97 %. Detta ses oftast hos patienter med cirros, hepatisk kongestion, CHF eller portalvenetrombos.

A SAAG < 1,1 g/dl indikerar inget portalt hypertensionstryck, med en noggrannhet på 97 %; ses oftast vid peritonealkarcinomatos, en infektiös process i peritoneum, nefrotiskt syndrom eller undernäring/hypoalbuminemi.

Cytologisk utvärdering är ungefär 97 % känslig i fall av peritonealkarcinomatos, men är inte till hjälp vid upptäckt av andra typer av malign ascites på grund av massiv levermetastasering eller malign obstruktion av lymfkärl.

1. Thomas J, von Gunten CF. Diagnos och behandling av ascites. I: Berger AM, Von Roenn J, Schuster J, eds. Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. Tredje upplagan. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006.
2. Adam RA, Adam YG. Malign ascites: förr, nu och i framtiden. J Am Coll Surg. 2004; 198:999-1011.
3. Spratt JS, Edwards M, Kubota T, et al. Peritoneal carcinomatosis: anatomy, physiology, diagnosis, management. Current Problems in Cancer (Aktuella problem inom cancer). 1986; 10:553-584.
4. Becker G. Galandi D. Blum HE. Malign ascites: systematisk genomgång och riktlinjer för behandling. Eu J Cancer. 2006; 42:589-97.
5. Aslam N, Marino CR. Malign ascites: nya begrepp inom patofysiologi, diagnos och behandling. Arch Int Med. 2001; 161:2733-7.

Versionshistoria: Version copy-edited in May 2009; then again July 2015.