Sarkoidos (thoraxmanifestationer)

Pulmonalt och mediastinalt engagemang av sarkoidos är extremt vanligt och ses hos över 90 % av patienterna med sarkoidos. De radiografiska dragen är varierande beroende på sjukdomsstadiet.

För en allmän diskussion hänvisas till moderartikeln: Sarkoidos.

Epidemiologi

Pulmonala manifestationer förekommer hos ~ 90 % av patienterna. Patienter mellan 20 och 40 år är vanligast drabbade, även om lunginvolvering kan ses i alla åldrar 1. Det finns en liten kvinnlig dominans, särskilt bland afroamerikaner. Den är sällsynt hos asiater.

Klinisk presentation

Den kliniska presentationen är varierande. Ungefär 50 procent av patienterna är asymtomatiska. Resten presenterar antingen respiratoriska symtom (t.ex. hosta och dyspné) eller hudförändringar (t.ex. erythema nodosum, lupus pernio, ärr, plack) 3.

Löfgrens syndrom är en ovanlig men specifik akut presentation med bättre prognos.

Respiratoriska funktionstester tenderar att visa ett restriktivt mönster med reducerade lungvolymer och minskad diffusionskapacitet. Obstruktiva komponenter ses vanligen hos patienter som också röker och är främst hänförbara till den senare 6.

Patologi

Sarkoida granulomata förekommer främst i en fördelning längs lymfkärlen i bronkovaskulära skidan och i mindre utsträckning i de interlobulära septa och subpleurala lungregionerna. Denna fördelning är ett av de mest användbara kännetecknen för att känna igen sarkoidos patologiskt och är ansvarig för den höga framgångsfrekvensen i diagnosen genom bronkiala och transbronkiala biopsier 10.

Det innebär att vid grov undersökning förekommer multipla lunggranulom i en karakteristisk lymfatisk och perilymphatisk fördelning. Mikroskopiskt är granulomen typiskt icke-kasetterande och koalescenta.

Granulomen kan lösa sig spontant eller utvecklas till fibros.

Radiografiska kännetecken

Både thoraxröntgen och datortomografi används vanligen för att utvärdera för thorakal sarkoidos. Bildvärdering kan vara knepig, eftersom manifestationerna är varierande och beror på sjukdomsstadiet på både röntgen och CT 1-3. Dessutom är det viktigt att förstå att bilddiagnostiska fynd är ospecifika eller atypiska hos 25-30 % – sarkoidos kallas ofta för den ”stora mimikern” 7.

Och även om det finns ett stort spektrum av bilddiagnostiska fynd i bröstkorgen är de mest typiska manifestationerna bl.a. följande:

• symmetrisk hilar och mediastinal lymfadenopati (>75%) 1,3
  • fördelning
    • hilarknutor nästan alltid involverade (isolerad mediastinal adenopati sällsynt)
    • unilateral hilarförstoring utan mediastinal involvering sällsynt (1-3%) 3
    • isolerad främre/posterior nodalförstoring ovanlig – förekommer nästan alltid i kombination med mediastinell och hilär involvering 3
    • atypiska mönster är vanligare hos patienter ≥50 år 3
  • vanligtvis utan masspåverkan på intilliggande strukturer (t.ex.17
  • +/- nodal förkalkning
  • tecken på kluster av svarta pärlor
• bredt spektrum av förändringar i lungparenkym:
  • perilymphatiska mikronoduler
  • luftrumsopaciteter/konsolidering (t.ex. alveolär sarkoidos) – mindre vanligt
  • lungmassor – mindre vanligt
  • pulmonell fibros
• pleurautgjutning(ar)
  • vanligen liten eller måttlig storlek
  • vanligen, försvinner inom 2-3 månader 3

Plattröntgen

Röntgen av bröstkorgen är mindre känslig än CT för bröstkorgsmanifestationer av sarkoidos. Röntgenbilden kan förefalla normal trots förekomst av lunggranulom histologiskt (5-10 % av fallen). Scaddingkriterierna har använts, trots begränsningar, för att stadga sarkoidos i årtionden.

Mönster för lymfadenopati inkluderar:

• 1-2-3 tecken eller Garland triad 3
  • klassisk nodalkonstellation avspeglar relativt hög känslighet hos lungröntgen för adenopati i dessa nodalstationer. Vänster paratracheala och aortopulmonala noder är också ofta förstorade, men svårare att identifiera
• noderna kan vara mycket stora, men tenderar att inte angränsa till hjärtsilhuetten
  • till skillnad från lymfom, där noderna kan vara kontinuerliga med perikardkonturen. 1
• Kalkbildning
  • Upp till 20 % av de intrathorakala noderna förkalkas efter tio år
  • Mönstret är varierande: Punktad, amorf eller äggskal (5 %) 1,3

Mönster av lungsjukdom på vanlig röntgenbild inkluderar:

• retikulonodulära opaciteter
  • vanligast: 75-90 % av fall i stadium II och III
  • medellång och övre zonfördelning
  • bilateral och symmetrisk
  • nodularitet kan vara framträdande och likna miliära opaciteter (miliär sarkoidos)
• luftrumsopaciteter: alveolär sarkoidos (atypisk)
  • kan uppvisa dåligt definierade och perifera, och representerar interstitiell snarare än en intra-alveolär process
• noduler: nodulär pulmonell sarkoidos (sällsynt) 17
• massor (sarkoid galaxy sign) 4
  • mer frekvent hos patienter som är äldre än 50 år vid presentationen
  • sällan solitärt
  • sammanväxning av multipla dåligt definierade noduler
• perifer kavitation: Kavitatorisk pulmonell sarkoidos (sällsynt) 3
  • Högre frekvens vid nekrotiserande sarkoidgranulomatos
  • Måste utesluta superinfektion med tuberkulos
• Lungfibros (sjukdom i slutstadiet, 20-25 %) 17
  • mast vanligt i övre och mellersta lungzonen
  • permanenta grova linjära opaciteter, ofta strålar lateralt från hilum uppåt och utåt förhöjning av hila
• traktionsbronkiektas

CT

Och även om röntgen av bröstkorgen kan räcka till för att ställa diagnosen ger CT eller högupplösande CT en bättre utvärdering av förändringar i lungorna och lymfadenopati, samt följdfynd som utvidgning av lungartärerna eller sekvenser av cystisk sjukdom (e.t.ex. mycetombildning). Följaktligen möjliggör CT en mer exakt korrelation med sjukdomsstadium och lungfunktionstester 17. Det kan vara särskilt användbart hos patienter med normal (stadium 0) eller isolerad nodal involvering (stadium I) vid lungröntgen 3.

CT är känsligare för karakteristisk hilar/mediastinal lymfadenopati för sarkoidos (80-90 %).

Parenchymala fynd på CT inkluderar 1-5:

• perilymphatisk oregelbunden nodulär förtjockning i en övre/mellersta lungautbredning
  • central interstitium: bronkovaskulära buntar inklusive centrilobulära knölar
  • perifer interstitium:
• små knölar kan dominera och likna miliära opaciteter 15
• noduler eller stora opaciteter som mäter 1-4 cm
  • konfluens av många mindre knölar, oregelbundna marginaler
  • som ses hos 15 till 25 % av patienterna
  • kan efterlikna konsolidering
  • härbär ofta luftbronchogram
• grund-glasopaciteter
  • föreställer omfattande interstitiella sarkoidgranulom under HRCT-upplösningen snarare än alveolit
• kännetecken för sjukdom i de små luftvägarna
  • på grund av en granulomatös bronkiolit 8,9
• lungfibros
  • representerar sjukdomsstadium IV
  • tre huvudmönster beskrivs som motsvarar resultaten av lungfunktionsundersökningar 17,18:
    1. central bronkial distorsion eller bronkiektasi med luftinlåsning, med övervägande obstruktiv fysiologi
    2. perifer honeycombing, med övervägande restriktiv fysiologi och låg DLCO:
       • vanligtvis ett litet inslag och förekommer endast vid svår fibros
       • subpleural
       • huvudsakligen i de mellersta och övre lungorna
       • underlobens dominans som liknar UIP är sällsynt
    3. diffust linjärt fibrotiskt mönster, med mildare effekt på andningsfunktionen
       • typiskt strålar det bort från hila i alla riktningar
• mönstret för snedvridning av lungornas arkitektur kan vara blandat:
  • traktionsbronkiektasi
  • kompensatorisk hyperinflation av de nedre loberna
  • uppåt och utåtriktad retraktion av hila
  • posterior förskjutning av de övre lobernas bronker, som indikerar volymförlust i de bakre segmenten av de övre loberna

lungcystor

• närliggande till områden med tät fibros, kan troligen vara ett paracikatriciellt emfysem 5

Luftinlåsning i den expiratoriska fasen 6

• Flickformig luftinlåsning i nivå med de sekundära lobulerna
• Luftinlåsning är antagligen sekundär till bronkiolär obstruktion av submucosala granulom
• mycket mer uttalad hos patienter som också är rökare

Pleural involvering är sällsynt 17:

• pleurautgjutning (intetsägande, chyloös, hemorragisk)
• pleural förtjockning/plack

Trakeal eller bronkial inblandning ses endast sällan men kan resultera i stenos 3.

Kärnmedicin

PET-CT

Sarkoidos är karakteristiskt FDG-avid, och PET-CT har visat sig ha hög känslighet (94-100 %) för thoraxsjukdom 17. FDG-PET-CT kan således vara användbart för 12,17:

• identifiering av dolda sjukdomsställen
• identifiering av ett lämpligt mål för diagnostisk biopsi
• mätning av aktiv inflammatorisk sjukdom hos patienter med långvariga symtom
• bedömning av svar på behandling

Scintigrafi

Gallium-67-scintigrafi visar vanligtvis högt upptag vid aktiv sarkoidos och är användbar för att bedöma sjukdomsaktivitet och svar på behandling, Eftersom det är en ospecifik markör för inflammation är det dock ospecifikt. Den har även en roll när det gäller att upptäcka extrathorakalt engagemang (se sarkoidos) 3.

Galliumekvivalenten till 1-2-3-tecknet eller Garlandtriaden kallas lambda-tecknet.

Bearbetning och prognos

Bearbetningen sker främst med kortikosteroider, som vanligen endast administreras till patienter med aktiv sjukdom. Tyvärr är det svårt att särskilja aktiv sjukdom som överlagras av kroniska fibrotiska förändringar och kriterierna är kontroversiella 5.

Pulmonell involvering är ansvarig för majoriteten av morbiditeten och mortaliteten hos patienter med sarkoidos. Den totala dödligheten är cirka 5 %, där patienter som presenterar sig smygande klarar sig sämre än de som presenterar sig med en akut debut 1,3. Sannolikheten för upplösning beror på sjukdomsstadiet vid presentationen 3:

• stadium I: 60 % upplösning inom 1-2 år
• stadium II: 46 %
• stadium III: 12 %

Komplikationer

Att erkända komplikationer är bland annat 3:

• lungfibros (stadium IV)
• kärlkompression
  • pulmonell arteriell hypertension 11 och cor pulmonale
  • pulmonell venös/venoatriell kompression. 13
• aspergillom komplicerat av hemoptys

Differentialdiagnos

Differentialdiagnosen beror ofta på sjukdomsstadiet och särskilda utseenden:

• stadium I: differentialdiagnos av intrathorakal nodal förstoring
• stadium III:
  • differential av kronisk luftrumsopacitet
    • kryptogen organiserande pneumoni
    • hypersensitivitetspneumonit
  • differential av interlobulär septalförtjockning
    • lymhangitisk karcinomatos
• stadium IV:
  • differential av lungfibros
  • differential av äggskalskalkning

Se även

• thorakal sarkoidos (stadieindelning)