PMC

Hantering

Hanteringen av AC-skador bygger på minimalt ingrepp, antingen kirurgiskt eller icke-kirurgiskt,9 som syftar till att återställa både vertikal och horisontell stabilitet10 och en stabil led.11

Det finns ett allmänt samförstånd om icke-operativ behandling av Rockwood typ I- och typ II-skador.12,13

För närvarande är den mest accepterade konservativa behandlingen snarare än is och oral smärtstillande medicinering sling immobilisering under en kort period.13 Patienten uppmuntras att påbörja rörelseaktiviteter inom den första veckan och därefter styrkeövningar med särskilt fokus på scapulär stabilisering. Under denna tid måste tunga lyft och kontaktsporter undvikas för att möjliggöra ligamentläkning.7

Kirurgisk behandling, som oftast används vid kroniska skador, baseras på CC-fixering14 och/eller ligamentreparation15,16 och återspeglar vanligtvis patientens individuella krav. Kirurgi kan göra det möjligt för idrottsutövare eller manuella arbetare med höga krav att snabbare återgå till sina aktiviteter och begränsar varaktigheten av den smärtsamma funktionsnedsättningen.

Och även om icke-kirurgisk behandling rekommenderas för typ I- och typ II-skador,12,13 rapporterade Mouhsine et al17 kroniska AC-symtom hos 27 % av de patienter som behandlades konservativt efter i genomsnitt 26 månader sedan den traumatiska händelsen. De mest bekymmersamma följderna av skador med lägre energi är kronisk instabilitet och sen utveckling av artros i AC-leden, som förekommer hos cirka 50 % av patienterna.18 När de ger symtom kan dessa tillstånd behandlas med steroidinjektion eller resektion av distala nyckelbenet, enligt Mumfords beskrivning.19

Behandlingen av typ III-skador är kontroversiell. I en metaanalys av Phillips et al20 beskrevs ett tillfredsställande resultat hos mer än 85 % av patienterna, oavsett om behandlingen av dessa skador var icke-kirurgisk eller kirurgisk; dessutom möjliggör kirurgi sällan en snabb återgång till aktivitet. En nyligen genomförd retrospektiv studie som jämförde 24 patienter som behandlades kirurgiskt med en krokplatta och 17 patienter som behandlades konservativt visade, efter en medianuppföljning på 34 månader, ett betydligt bättre funktionellt resultat efter operativ behandling jämfört med icke-operativ behandling.21

Wojtys och Nelson22 föreslår en behandlingsstrategi som bygger på nivåerna för axelns styrka eller uthållighet, vilket ligger till grund för att en riktig och adekvat rehabilitering är avgörande för att uppnå goda resultat när det gäller icke-invasiv behandling.22-24

Höggradig skada (typ IV, V och VI) behandlas ofta kirurgiskt även om inga långsiktiga skillnader mellan kirurgisk och icke-kirurgisk behandling har rapporterats.25

Kirurgisk behandling bör fokusera på AC-ledens reducering och fixering samt reparation eller rekonstruktion av delto-trapezoidal fascia och CC-ligament. En mängd olika operativa tekniker har utvecklats under årens lopp: vissa av dem är inriktade på ligamentläkning, andra tekniker är inriktade på dess rekonstruktion. De förstnämnda teknikerna kan inte tillämpas vid kroniska skador, medan de sistnämnda är särskilt indicerade för höggradiga dislokationer och kroniska skador.26

Kirurgiska ingrepp omfattar användning av stift och spänningsband, plattor och skruvar, slingor, biologiska eller syntetiska överföringar med olika tekniker, som alla syftar till att återskapa och korrigera AC-anatomin.

Historiskt sett bestod den primära fixeringen av AC-leden av stiftfixering med hjälp av Kirschner-trådar (K-trådar) efter reduktionen; denna metod övergavs på grund av att det utvecklades allvarliga komplikationer, bland annat stiftmigration, med potentiell skada på nerver, kärl och strukturer i ryggradskanalen.27,28 Dessutom var de funktionella och kliniska resultaten i allmänhet dåliga, vilket krävde en stor exponering, och mjukdelsskador och artros utvecklades hos en betydande andel av patienterna.

Leidel et al29 beskrev 70 fall av tillfällig fixering med K-tråd utan gängor av akuta AC-leddislokationer av Rockwood typ III med sutur av CC- och AC-ligamenten och delto-trapezoidal fascia. De kliniska resultaten efter ett till två år (kort sikt), tre till fem år (medellång sikt) och sex till tio år (lång sikt) skiljde sig inte nämnvärt åt, med en total komplikationsfrekvens på 15 %, inklusive K-trådsmigration i 4 % och AC-ledens recidiverande luxation i 11 %.

Krokplattan är en vanligt förekommande alternativ teknik. Efter en öppen AC-ledreducering sätts plattan in djupt mot acromion och ytligt mot laterala klavikeln för att bibehålla inriktningen. Skruvarna fäster plattan vid nyckelbenet och återställer ett korrekt CC-avstånd. Vissa författare kombinerar detta förfarande med ligamentrekonstruktion.30,31 Goda funktionella resultat har rapporterats även om en sekundär breddning av krokhålen har observerats hos ett stort antal försökspersoner, liksom diastasering och re-dislokation av AC-leden.32 Dessutom rekommenderas ett andra kirurgiskt ingrepp för att avlägsna krokplattan eftersom plattan kan orsaka implantatfel, ledskador och osteolys på acromionens nedre yta och/eller subakromialt impingement.33

Kienast et al33 rapporterar goda och utmärkta resultat hos 84 % av 225 patienter som behandlades för en akut AC-leddislokation av typerna III till V genom att implantera en AC-hakplatta, med en komplikationsfrekvens på 10,6 %. Di Francesco et al34 rapporterade en re-lokaliseringsfrekvens på 12 % i en grupp på 42 patienter som behandlades med samma operation utan CC-ligamentreparation.

Gstettner et al21 nämnde signifikant bättre resultat för kirurgisk behandling med krokplatta efter en genomsnittlig uppföljning på tre år i en retrospektiv studie där man jämförde icke-operativ och operativ behandling vid AC-leddislokationer av typ III.

Användningen av en Bosworth-skruv35 är ett perkutant förfarande för att erhålla CC-fixering. De potentiella nackdelarna är felaktig placering, skruvbrott och ytterligare kirurgiska ingrepp som krävs för att avlägsna anordningen. Rockwood et al4 rekommenderar att man kombinerar CC-skruvar med ligamentreparation i akuta fall av AC-dislokation eftersom skruvanordningen fungerar som en tillfällig fixering för att låta ligamentet läka21.

I en nyligen genomförd studie rapporterade Assaghir36 goda till utmärkta långtidsresultat, efter en genomsnittlig uppföljning på 74,6 månader, hos 56 patienter som genomgått en kombinerad extra- och intraartikulär ligamentreparation för AC-leddislokationer av typ III till V under rigid CC-skydd med hjälp av en lagerskruv.

I början av 1970-talet beskrev Weaver och Dunn15 för första gången ett öppet ingrepp där man använde det naturliga korakoakromiala ligamentet (CA-ligamentet) för att återupprätta AC-ledens stabilitet. Efter resektion av den laterala änden av nyckelbenet lossas CA-ligamentet från den djupa ytan av acromion med eller utan ett benbitar och överförs sedan till nyckelbenet. En suturloopförstärkning mellan koracoiden och nyckelbenet kan läggas till för att skydda det överförda ligamentet från överdriven belastning under läkningen, vilket möjliggör en tidigare rehabilitering och förbättrar belastning till brott och styvhet (modifierat Weaver-Dunn-förfarande). Sedan dess har många andra kirurgiska tekniker utvecklats med kontroversiella resultat (tabell 1).

Pavlik et al37 rapporterade en studie 2001 av 17 patienter med kronisk AC-instabilitet som behandlades med ett modifierat Weaver-Dunn-förfarande utan resektion av den laterala klavikulära ändan och med en Bosworth CC-skruv för att skydda transplantatet postoperativt i åtta veckor. Efter en medianuppföljning på 37 månader var 11 patienter subjektivt nöjda och nio uppvisade en radiografisk anatomisk reduktion.

Adam och Farouk38 publicerade 2004 en studie på 14 patienter som behandlades kirurgiskt för symtomatisk komplett dislokation av AC-leden. Det kirurgiska ingreppet omfattade en Weaver-Dunn-rekonstruktion, överlappning av deltotrapeziusaponeurosen över toppen av det distala nyckelbenet och en tillfällig ledstabilisering med ett spänningsband mellan nyckelbenet och akromionet. Efter i genomsnitt 20 månader fick endast åtta patienter utmärkta resultat.

2001 beskrev Wolf och Pennington39 för första gången den artroskopiska CC-stabiliseringen med hjälp av cerclages av polyetylentråd, medan Lafosse et al40 2005 presenterade den artroskopiska Weaver-Dunn-tekniken med tillfredsställande reduktion och resultat.

År 2007 publicerade Jeon et al41 en studie där 11 patienter som drabbats av kronisk AC-rubbning behandlades med ett artificiellt CC-ligament av flätad polyester (Nottinghams ”Surgilig”- eller ”LockDown”-anordning). Ligamentet hade en slinga i vardera änden och fördes runt coracoidprocessen, trådades genom sig själv, fördes sedan runt den bakre delen av nyckelbenet och förankrades slutligen i det med en skruv. Författarna drog slutsatsen att det var ett användbart alternativ för behandling av kronisk AC-separation, särskilt vid revisionsrekonstruktioner när CC-ligamentet inte längre var tillgängligt.

Hosseini et al42 beskrev för första gången 2009 en artroskopisk teknik för kroniska AC-leddislokationer med transposition av CA-ligamentet och förstärkning med ”TightRope”-anordningen (Arthrex, Neapel, Förenta staterna) (fig. 1). Två titanknappar är förbundna med en FiberWire-sutur (Arthrex) och kan införas genom ett borrhål med hjälp av en särskild styranordning. Efter att den inferiora subkorakoidala knappen har vridits, fästs TightRope med en knut på nyckelbenet. Även om det är tekniskt krävande, drog författarna slutsatsen att det var en säker metod för att rekonstruera CC-ligamenten som möjliggör en tillräcklig reduktion av nyckelbenet utan behov av ytterligare avlägsnande av implantat eller autolog senetransplantation. Principen för TightRope-stabilisering kan också tillämpas i en mini-öppen teknik. De två största fördelarna med den miniöppna tekniken är för det första en god överblick över korakoidbasen och för det andra möjligheten till en adekvat rekonstruktion av den delto-trapezoidala fascianan. MINAR-systemet (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) är ett annat implantat som fungerar enligt samma princip med dubbla knappar.43

Millett et al44 publicerade samma år en studie av 17 patienter som behandlades kirurgiskt för symtomgivande typ III AC-led eller akuta typ IV och V-skador. Det distala nyckelbenet resekterades och stabiliserades med CC-ligamentrekonstruktion med hjälp av CA-ligamentet. CA-ligamentet fördes in i den medullära kanalen och spändes. Vid en genomsnittlig uppföljning på 29 månader behöll 94 % av patienterna sin reduktion med en fullständig förbättring av smärtan.

Boileau et al45 rapporterade 2010 en ny teknik för att artroskopiskt reparera en symtomatisk kronisk och komplett AC-ledsluxation (Rockwood typ III eller IV). Genom att överföra CA-ligamentet med ett benblock i det distala nyckelbenet och fixera det med två titanknoppar som är förbundna med en kraftig sutur i en fyrtrådig konfiguration (Double-Button fixation; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts) kunde författarna åstadkomma en god och stark läkning.

Nyligen framkomna biomekaniska46 och kliniska12 data bevisar att en anatomisk rekonstruktion av CC-ligamentet med hjälp av autolog semitendinosus senan är överlägsen Weaver-Dunn-förfarandet. Artroskopiska tekniker ger en fördel jämfört med öppna tekniker när det gäller att minska kirurgisk morbiditet och infektion på operationsstället. Å andra sidan är förlust av reduktion eller recidiv de vanligaste komplikationerna efter artroskopiska rekonstruktioner med rapporterade misslyckandefrekvenser på 50 % eller mer. Liknande funktionella resultat har rapporterats för arthroskopiska och öppna tekniker.47,48 Kim et al49 presenterade 2012 resultaten av CA-ligament- och lateral halvkonjunkterad senöverföring för kroniska typ V-skador. Resultaten var lovande och halvt sammanhängande senöverföring utgjorde en fördel genom att man undvek morbiditet vid avlägset donatorställe och kostnaderna för en allograftsenon eller ett syntetiskt implantat. I sin studie från 2013 jämförde von Heideken et al50 Rockwood typ V-skador som fick omedelbar eller fördröjd behandling. Den första gruppen fick bättre poäng i fråga om funktion, funktionshinder, smärta och tillfredsställelse, och de viktigaste frågorna var svårare att uppnå med fördröjd operation.51

Komplikationer efter kirurgisk behandling av AC-leddislokationer är i allmänhet specifika för varje teknik. Fel på hårdvara och migration som resulterar i skador på de stora kärlen samt aseptisk främmande kroppsreaktion eller infektion kan förekomma efter användning av implantat och syntetiska suturer.52 Kirurgisk dissektion, nyckelbensborrning eller skruvar kan störa blodperfusionen i benet och leda till betydande osteolys. Som en direkt följd av detta har tidiga eller sena frakturer i coracoidprocessen eller nyckelbenet observerats.12 Dessutom innebär alla tekniker där ett transplantat eller syntetiskt material passerar medial till coracoidprocessen en potentiell risk för plexus brachialis och arteria axillaris.52

Både de konservativa och kirurgiska behandlingarna verkar ge utmärkta kliniska resultat. Den snabbare återgången till idrottsaktiviteter efter konservativ behandling kan utgöra en kortsiktig fördel eftersom dessa patienter kan utveckla ihållande smärta, obehag eller funktionellt missnöje. Akuta lesioner hos unga människor med långvariga, krävande idrotts- eller fritidsaktiviteter kan därför behandlas kirurgiskt.51,53-54

Olika kirurgiska förfaranden har beskrivits för att behandla akuta och kroniska AC-leddislokationer, men det finns fortfarande ingen guldstandardbehandling. Biomekaniska överväganden kan vara till hjälp vid valet av operationstyp, men det finns inga bevis för att en akut behandling kan återställa den tidigare anatomin.

Vertikal och horisontell postoperativ stabilitet i AC-leden10 är de viktigaste faktorerna som påverkar slutresultatet; faktum är att de bästa resultaten registreras hos patienter med helt stabila leder.11 Även om det syntetiska transplantatet är effektivt ur biomekanisk synvinkel kan fragmentering av transplantatet, slitage och benremodellering runt skruvarna äventyra den mekaniska styrkan med tiden, särskilt hos äldre patienter och hos patienter med dålig bentjocklek i nyckelbenet eller osteoporos.11

Från en biologisk synvinkel erbjuder den kirurgiska behandlingen av en akut skada främst en vägledning för att de kvarvarande fibrerna i det rivna ligamentet ska kunna riktas in på rätt sätt och läka längs det nya ligamentet.53-55 Biologiska transplantat ger ledstabilitet i det axiella och koronala planet genom suturering av deras laterala stump till acromion och är ett värdefullt alternativ vid behandling av patienter med postoperativ recidiverande luxation på grund av misslyckande med syntetiska transplantat.11,12,46

AC-skador är vanliga lesioner vars hantering är direkt relaterad till typen av skada. Även om litteraturen på det hela taget är samstämmig när det gäller behandlingen av vissa subtyper, diskuteras för närvarande det idealiska tillvägagångssättet för typ III-skador. Dessutom har man trots tillgången till ett stort antal tekniker fortfarande inte definierat den bästa kirurgiska hanteringen av AC-ledskador.

Författarnas slutliga förslag är att kirurgiskt behandla unga människor med höggradiga AC-disklokationer i ett tidigt skede med hjälp av syntetiska anordningar med öppna eller artroskopiska ingrepp som syftar till att uppnå en stabil led. En miniöppen teknik ger en god överblick över korakoidbasen och möjliggör en adekvat rekonstruktion av den delto-trapezoidala fascianan. Typ III-skador bör behandlas kirurgiskt endast hos patienter med mycket krävande idrotts- eller arbetsaktiviteter.