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管理

AC病変の管理は、外科的または非外科的な最小限の介入に基づき、垂直および水平の両方の安定10と安定した関節の回復を目指しています11

ロックウッドI型およびII型病変の非手術治療については一般的に合意がなされています12、13。

現在、最も受け入れられている保存療法は、氷や鎮痛剤の内服よりも、短期間のスリング固定です。13 患者は最初の1週間で可動域活動を始め、次に肩甲骨の安定に特に重点を置いた強化エクササイズを行うよう奨励されています。 7

外科的治療は、主に慢性損傷に用いられ、CC固定14および/または靭帯修復15,16に基づき、通常、個々の患者の要求を反映します。

タイプIおよびタイプII損傷では非外科的治療が推奨されるが、Mouhsineら17は外傷後平均26ヶ月で保存的治療を受けた患者の27%に慢性AC症状があることを報告した。 低エネルギー損傷で最も懸念される後遺症は、慢性的な不安定性と後期の変形性交流関節症の発症で、患者の約50％に見られます18。 Phillipsらによるメタアナリシス20では、これらの病変の管理が非外科的であれ外科的であれ、85%以上の患者に満足のいく結果が得られたと述べている。さらに、手術によって活動への早期復帰が可能になることはほとんどない。 21

Wojtys とNelson22 は、肩の強さまたは耐久性のレベルに基づいた治療戦略を提案しており、非侵襲的な治療の場合、適切で十分なリハビリが良い結果を得るために重要であることを指摘している22-24。

外科的治療は、AC関節の縮小と固定、三角筋膜およびCC靭帯の修復または再建に焦点を当てるべきである。 靭帯の治癒を目的としたもの、再建を目的としたものなど様々な術式が長年に渡って開発されてきた。 前者は慢性的な病変の場合には適用できませんが、後者は特に高位脱臼や慢性的な損傷に適応されます26。

外科的処置には、ピンとテンションバンド、プレートとスクリュー、ループ、生体または合成移植をさまざまな手法で使用し、すべてAC解剖学の回復と修正を目的としている。

歴史的に、AC関節の一次固定は、縮小後のキルシュナーワイヤー（Kワイヤー）を用いたピン固定だった。この方法では、神経、血管、脊椎管構造を損傷する可能性を持つピン移動を含む重度の合併症を発症したため放棄した。27、28 また、一般的に機能的・臨床的結果は悪く、大きな露出を必要とし、かなりの割合で軟部組織損傷や変形性関節症を発症した。

Leidelら29は、Rockwood type IIIの急性AC関節脱臼に対して、CCおよびAC靭帯と三角筋膜を縫合し、非スレッドのKワイヤーで仮固定した70例について報告している。 1～2年後（短期）、3～5年後（中期）、6～10年後（長期）の臨床結果に有意差はなく、全体の合併症率は15%で、Kワイヤーの移動が4%、AC関節の脱臼再発が11%だった。

代替術としてよく用いられるのがhook-plateである。 open AC joint reductionの後、プレートを肩峰の深部と鎖骨外側に挿入し、アライメントを維持する。 スクリューでプレートを鎖骨に固定し、正しいCC距離を回復させます。 30,31 多くの症例で鈎穴の二次的な拡大や、AC関節の拡張や再脱臼が観察されているが、機能的には良好な結果が報告されている32。 さらに、フックプレートはインプラントの破損、関節損傷、肩峰下面の骨溶解、肩峰下インピンジメントの原因となるため、フックプレートを除去する再手術が推奨されている33

Kienast et al33では、急性AC関節脱臼type III～Vに対してAC hook plateを移植した患者225人の84%で良好かつ優れた成績を得ており、合併症率は10.6%であったと報告している。 Di Francescoら34は、CC靭帯修復を行わずに同じ手術を行った42名の患者において、再脱臼率は12%と報告している。

Gstettnerら21は、AC関節脱臼type IIIにおいて非手術と手術を比較したretrospective studyで、平均3年のフォローアップ後にフックプレートを用いた外科治療の結果が著しく優れていると述べている。 しかし、スクリューの位置が不適切であったり、スクリューが破損したり、スクリューを取り外すためにさらに外科的な処置が必要になるなどのデメリットがある。 Rockwoodら4は、AC脱臼の急性期にはCCスクリューと靭帯修復を併用することを推奨している。

最近の研究では、Assaghir36が、III～V型のAC関節脱臼に対して、ラグスクリューによる硬性CC保護下で関節外・関節内靭帯複合修復を行った患者56名の平均追跡期間74.6ヶ月後の長期成績は良好～良好と報告している。

1970年代初頭、WeaverとDunn15はAC関節安定性を再構築させるためにネイティブCAリガメントを用いたオープン手術を初めて報告した。 鎖骨外側端の切除後、CA靭帯を骨片とともに、あるいは骨片なしで肩峰深部から切り離し、鎖骨に移植します。 移植された靭帯を治癒中の過度な負荷から保護するために、烏口骨と鎖骨の間に縫合ループの補強を加えることができ、早期リハビリテーションを可能にし、破壊までの負荷と剛性を改善します（修正Weaver-Dunn法）。 それ以来、他の多くの手術法が開発され、賛否両論ある結果となっています（表1）。

Pavlik et al37は2001年に、鎖骨外側端切除と術後8週間のグラフト保護のためのBosworth CC screwを行わない修正Weaver-Dunn法にて治療を行った慢性AC不安定症患者17名の研究を報告しています。 2004年、AdamとFarouk38は、症候性AC関節完全脱臼に対して外科的治療を行った14名の患者を対象とした研究を発表した。 手術方法は、Weaver-Dunn再建、鎖骨遠位上部の三角筋支帯のインブレーション、鎖骨と肩峰の間のテンションバンドによる一時的な関節安定化などでした。 2001年、WolfとPennington39は、ポリエチレンワイヤーセルクラージを用いた関節鏡視下CC安定化術を初めて発表し、2005年にはLafosseら40がWeaver-Dunn関節鏡技術を発表し、満足できる縮小と結果を示しました。

Hosseini et al42 は2009年に、慢性AC関節脱臼に対する関節鏡下術式で、「TightRope」デバイス（Arthrex、米国、ナポリ）によりCA靭帯を移植および補強した方法を最初に報告した（図1）。 2つのチタン製ボタンはFiberWire縫合糸（Arthrex社製）で連結されており、特殊なガイド器具を使用してドリル穴から導入することができます。 下甲介下ボタンを反転させた後、鎖骨に結び目を作ってTightRopeを固定します。 技術的には難しいですが、著者らは、CCリガメントを再建する安全な方法であり、さらなるインプラントの除去や自家腱移植を必要とせずに鎖骨を十分に縮小させることができると結論付けています。 TightRopeの安定化の原理は、ミニオープン法にも適用できます。 ミニオープン法の主な利点は、第一に、烏口骨盤をよく見渡せること、第二に、三角筋膜の十分な再建が可能なことの2点です。 MINAR (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) システム (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) は、同じダブルボタンの原理で作動する別のインプラントです43。

Millett et al44は同年、症状のある3型ACジョイントまたは急性4型および5型損傷に対して外科治療を行った17人の患者の研究を発表しています。 鎖骨遠位部を切除し、CA靭帯を用いたCC靭帯再建で安定化させた。 CA靭帯は髄管に通し、緊張させた。 2010年、Boileauら45名は、症状のある慢性完全AC関節脱臼(Rockwood type III or IV)を関節鏡下に修復する新しい術式を報告した。 また、CA靱帯を鎖骨遠位部の骨ブロックに移植し、2つのチタンボタンを4本の太い縫合線でつないで固定する方法(Double-Button fixation; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts) により、良好かつ強固な治癒を達成することができたと述べている。 関節鏡視下手術はopen法よりも手術の罹患率や手術部位の感染を減らすことができるという利点がある。 一方、関節鏡視下手術後の合併症としては、整復不能や再発が最も多く、50%以上の失敗率が報告されています。 2012年、Kimら49名は、慢性V型損傷に対するCA靭帯および外側半結合腱の移植の結果を紹介した。 その結果は有望で、半結合腱の移植は、遠隔地のドナー部位の病的状態や同種移植腱や合成インプラントのコストを避けることができるという利点があった。 2013年の研究では、von Heidekenら50名が、RockwoodタイプV損傷に対して、即時治療と遅延治療を比較しました。 前者の方が機能、障害、痛み、満足度のスコアが高く、主な課題は遅延手術の方が困難であった51

AC関節脱臼の外科的治療後の合併症は、一般的に各術式に特有のものである。 インプラントや合成縫合糸を使用した場合、大血管の損傷につながるハードウェアの故障や移動、無菌性異物反応や感染症が起こることがある。52 外科的剥離、鎖骨ドリルまたはスクリューは、骨内の血液の灌流を妨げ、著しい骨溶解を引き起こす可能性があります。 さらに、移植片または合成材料を烏口突起の内側に渡す技術は、腕神経叢および腋窩動脈に潜在的なリスクをもたらします。 これらの患者は、持続的な痛み、不快感、または機能的不満を発症する可能性があるため、保存的治療後のスポーツ活動への復帰がより迅速であることは、短期的な利点を表している可能性がある。 51,53-54

急性および慢性のAC関節脱臼を治療するために、さまざまな外科的処置が記載されているが、ゴールドスタンダードな治療法はまだ存在しない。 3751>

術後のAC関節の垂直方向と水平方向の安定性10は、最終的な結果に影響を与える主な要因であり、実際、最高の結果は関節が完全に安定している患者で記録されている11。 合成グラフトは生体力学的な観点から有効ですが、グラフトの破砕、摩耗、およびスクリュー周囲の骨のリモデリングにより、特に高齢の患者や鎖骨の骨の厚みが薄い患者、または骨粗しょう症の患者では、時間の経過と共に機械的強度が損なわれることがあります11。

生物学的観点からは、急性疾患の外科的治療は、主に断裂した靭帯の残存繊維が新靭帯に沿って正しく配列され治癒するためのガイドとなります53-55。 生物学的移植片は、その外側切片を肩峰に縫合することにより、軸方向および冠状面における関節の安定性をもたらし、人工移植片の失敗により術後に脱臼を再発した患者の治療において、貴重な選択肢となります。 いくつかのサブタイプの治療法については文献的に一致していますが、III型病変に対する理想的なアプローチについては現在議論中です。 著者らの最終的な提案は、若年者の高グレードのAC脱臼に対して、合成器具を用いた早期の外科治療を行い、安定した関節を得るために開腹手術または関節鏡視下手術を行うことである。 ミニオープン法では、烏口骨筋の基部をよく観察でき、三角筋膜を十分に再建することができる。 Type IIIの損傷は、スポーツや仕事での負荷が高い患者に対してのみ外科的治療を行うべきである

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