Sir,
Anisokori (en ensidigt utvidgad pupill) hos intensivvårdspatienter är ett orosmoment som motiverar en grundlig undersökning och ofta även kostsamma undersökningar för att utesluta en allvarlig orsak.
En 48-årig kvinnlig patient överflyttades till vår intensivvård för fortsatt behandling av andningssvikt på grund av svamppneumoni. Efter 12 timmar från intagningen noterade hennes sjuksköterska att hennes högra pupill var både normal i storlek och i respons på ljus, och att hennes vänstra pupill var helt utvidgad . Undersökningen av kranialnerverna visade inga andra avvikelser. En datortomografi av hennes huvud, som utfördes för att söka efter en intrakraniell orsak till den partiella paralysen av den tredje kranialnerven, var normal. Vidare visade granskningen att hon fick syrgas och albuterol (salbutamol) och ipratropiumbromid i en ansiktsmask som nebuliserades. Ansiktsmasken visade sig sitta dåligt och läcka något åt vänster. Anisokorian försvann inom 24 timmar efter att patienten slutat få ipratropium.
Den högra pupillen var både normal i storlek och i respons på ljus, och hennes vänstra pupill var helt vidgad efter nebuliserad albuterol (salbutamol) och ipratropiumbromid genom en ansiktsmask
Anisokori, eller ojämn pupillstorlek, kan vara ett tidigt tecken på en överhängande neurologisk nödsituation hos vilken patient som helst och tyder ofta på ett livshotande tillstånd som påverkar kranialnervfunktionen, t.ex. tumörkompression, intrakraniell hypertension med överhängande hjärnbråck, expanderande intrakraniellt aneurysm eller blödning. Benign mydriasis kan bero på tidigare trauma, läkemedelseffekter och medfödda avvikelser. Det kan vara svårt att fastställa orsaken till anisokori på intensivvårdsavdelningar eftersom patienterna ofta är sederade, förlamade, intuberade eller har ett förändrat mentalt status i utgångsläget som gör det svårt att göra en fullständig neurologisk undersökning. Vid akut anisokori krävs ofta kostsamma och/eller invasiva förfaranden, inklusive datortomografi (CT), magnetisk resonanstomografi, elektroencefalografi, lumbalpunktion och neurologiska konsultationer innan de allvarligaste orsakerna kan uteslutas.
Ipratropiumbromid är ett kvartärt aminderivat av atropin och en direkt antagonist vid muskariniska kolinerga receptorer och det ansågs inte vara en orsak till anisokori förrän 1986 då Samaniego och Newman beskrev det första fallet. Kontaminering av ögat från nebuliserad ipratropiumbromid leder till asymmetrisk pupillvidgning genom att paralysera de parasympatiska nervändarna. Anisocorian, som vanligtvis försvinner inom 48 timmar efter det att medlet avlägsnats, kan ibland kvarstå upp till tre veckor efter det att den aerosoliserade bronkdilatatorn har upphört. Andra manifestationer av ipratropiumexponering är bilateral mydriasis, cykloplegi, suddig syn, torra ögon och i sällsynta fall akut glaukom. Om den dilaterade pupillen inte konstrikerar efter instillation av 1 % pilokarpinhydroklorid bekräftas diagnosen. Ipratropiumbromid bör övervägas i differentialdiagnosen hos patienter med anisokori när ingen strukturell förklaring kan hittas med en hjärn-CT.