Señor,
La anisocoria (una pupila unilateral dilatada) en los pacientes de cuidados críticos es un punto de preocupación, que justifica un examen minucioso y a menudo, también, investigaciones costosas para descartar una causa grave.
Una paciente de 48 años de edad fue trasladada a nuestros cuidados intensivos para el tratamiento adicional de la insuficiencia respiratoria debido a una neumonía fúngica. Después de 12 horas desde el ingreso, su enfermera notó que, su pupila derecha era normal tanto en tamaño como en capacidad de respuesta a la luz, y su pupila izquierda estaba completamente dilatada . La exploración de los nervios craneales no mostró ninguna otra anomalía. Una tomografía computarizada de su cabeza, realizada para buscar una causa intracraneal de parálisis parcial del tercer nervio craneal, fue normal. Además, la revisión reveló que recibía oxígeno y albuterol (salbutamol) nebulizado y bromuro de ipratropio a través de una máscara facial. Se comprobó que la máscara facial se ajustaba de forma imperfecta y tenía una ligera fuga hacia la izquierda. La anisocoria se resolvió en 24 horas después de que el paciente dejara de recibir ipratropio.
La pupila derecha era normal tanto en tamaño como en capacidad de respuesta a la luz, y su pupila izquierda estaba totalmente dilatada después de nebulizar albuterol (salbutamol) y bromuro de ipratropio a través de una máscara facial
La anisocoria, o tamaño desigual de la pupila, puede ser un signo temprano de una emergencia neurológica inminente en cualquier paciente y a menudo sugiere una condición que amenaza la vida y que afecta a la función de los nervios craneales, como la compresión de un tumor, la hipertensión intracraneal con una hernia uncal inminente, un aneurisma intracraneal en expansión o una hemorragia. La midriasis benigna puede deberse a un traumatismo previo, efectos de la medicación y anomalías congénitas. Determinar la causa de la anisocoria puede ser un reto en los entornos de cuidados intensivos porque los pacientes suelen estar sedados, paralizados, intubados o con un estado mental alterado de base que dificulta el examen neurológico completo. El estudio de la anisocoria aguda suele implicar procedimientos costosos y/o invasivos, como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética, la electroencefalografía, la punción lumbar y las consultas neurológicas antes de descartar las causas más graves.
El bromuro de ipratropio es una amina cuaternaria derivada de la atropina y un antagonista directo de los receptores colinérgicos muscarínicos y no se consideró una causa de anisocoria hasta 1986, cuando Samaniego y Newman describieron el primer caso. La contaminación del ojo por el bromuro de ipratropio nebulizado provoca una dilatación pupilar asimétrica al paralizar las terminaciones nerviosas parasimpáticas. La anisocoria, que suele resolverse en las 48 horas siguientes a la retirada del agente, puede durar a veces hasta tres semanas después de suspender el broncodilatador nebulizado. Otras manifestaciones de la exposición al ipratropio incluyen midriasis bilateral, cicloplejía, visión borrosa, sequedad ocular y, en casos raros, glaucoma agudo. El hecho de que la pupila dilatada no se contraiga tras la instilación de clorhidrato de pilocarpina al 1% confirma el diagnóstico. El bromuro de ipratropio debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con anisocoria cuando no se pueda encontrar una explicación estructural con un TAC cerebral.