Heer,
Anisocoria (eenzijdig verwijde pupil) bij patiënten op de intensive care is een punt van zorg, dat een grondig onderzoek rechtvaardigt en vaak ook kostbare onderzoeken om een ernstige oorzaak uit te sluiten.
Een 48-jarige vrouwelijke patiënte werd overgebracht naar onze intensive care voor verdere behandeling van respiratoire insufficiëntie als gevolg van een schimmelpneumonie. Na 12 uur opname merkte de verpleegster op dat haar rechterpupil zowel normaal was in grootte als in reactie op licht, en dat haar linkerpupil volledig verwijd was. Onderzoek van de schedelzenuwen toonde geen andere afwijkingen. Een computertomografische scan van haar hoofd, uitgevoerd om te zoeken naar een intracraniële oorzaak van een gedeeltelijke verlamming van de derde hersenzenuw, was normaal. Verder bleek uit het onderzoek dat zij zuurstof en vernevelde albuterol (salbutamol) en ipratropiumbromide via een gezichtsmasker kreeg toegediend. Het gezichtsmasker bleek niet goed te passen en lekte lichtjes naar links. De anisocoria verdween binnen 24 uur nadat de patiënt was gestopt met ipratropium.
De rechterpupil was zowel normaal van grootte als in reactie op licht, en haar linkerpupil was volledig verwijd na verneveling van albuterol (salbutamol) en ipratropiumbromide via een gezichtsmasker
Anisocoria, of ongelijke pupilgrootte, kan bij elke patiënt een vroeg teken zijn van een dreigende neurologische noodsituatie en vaak wijzen op een levensbedreigende aandoening die de hersenzenuwfunctie aantast, zoals tumorcompressie, intracraniële hypertensie met dreigende hersniatie van de schedel, uitdijend intracranieel aneurysma of bloeding. Goedaardige mydriase kan het gevolg zijn van een eerder trauma, medicijneffecten en aangeboren afwijkingen. Het vaststellen van de oorzaak van anisocoria kan een uitdaging zijn in de spoedeisende hulp omdat patiënten vaak gesedeerd, verlamd of geïntubeerd zijn, of een veranderde mentale status hebben die een volledig neurologisch onderzoek moeilijk maakt. De workup van acute anisocoria omvat vaak dure en/of invasieve procedures, waaronder computertomografie (CT), magnetische resonantie beeldvorming, elektro-encefalografie, lumbaalpunctie, en neurologische consulten alvorens de meest ernstige oorzaken uit te sluiten.
Ipratropiumbromide is een quaternair aminederivaat van atropine en een directe antagonist op muscarine cholinerge receptoren en het werd niet beschouwd als een oorzaak van anisocoria tot 1986, toen Samaniego en Newman het eerste geval beschreven. Besmetting van het oog door verneveld ipratropiumbromide leidt tot asymmetrische pupilverwijding door verlamming van de parasympatische zenuwuiteinden. De anisocoria, die gewoonlijk binnen 48 uur na verwijdering van het agens verdwijnt, kan soms tot drie weken na het staken van de vernevelde bronchodilatator aanhouden. Andere manifestaties van ipratropiumblootstelling zijn bilaterale mydriasis, cycloplegie, wazig zien, droge ogen, en in zeldzame gevallen acuut glaucoom. Als de verwijde pupil niet vernauwt na instillatie van 1% pilocarpinehydrochloride, wordt de diagnose bevestigd. Ipratropiumbromide dient te worden overwogen in de differentiële diagnose van patiënten met anisocoria wanneer geen structurele verklaring kan worden gevonden met een CT van de hersenen.