Diskussion
Låg ryggsmärta kan vara utmanande att hantera med tanke på det breda spektrumet av underliggande etiologier, inklusive infektiösa, inflammatoriska, neoplastiska, autoimmuna, muskuloskeletala, viscerala och psykosociala orsaker. Även om majoriteten av ländryggssmärtor kan tillskrivas ospecifik muskuloskeletal smärta , är det fortfarande viktigt för kliniker att utvärdera mer allvarliga underliggande orsaker till ländryggssmärtor. Att ha ett systematiskt tillvägagångssätt vid utvärdering av ländryggssmärta är avgörande för diagnostisk noggrannhet och efterföljande behandling.
Arbetsgången för vår patient inleddes med en grundlig anamnes och fysisk undersökning som i stort sett var oemotsäglig med undantag för en anamnes av trauma och punktömhet längs nedre delen av ländryggen. Patienten hade tidigare fått veta att hon hade en ospecifik muskuloskeletal belastning från den traumatiska händelsen, men vid den fysiska undersökningen fanns det ingen diffus para spinal ömhet. Detta föranledde ytterligare utredning för en alternativ diagnos. Det finns belägg för att vanlig röntgenundersökning hos patienter med ospecifik ländryggssmärta inte förbättrar resultaten eller ändrar hanteringen, och den bör om möjligt undvikas hos unga patienter för att begränsa onödig strålning från gonaderna . Det finns dock vissa röda flaggor i patientens historia och fysiska undersökning som kan motivera att man tar en vanlig bilddiagnostik, t.ex. konstitutionella symtom (feber, nattliga svettningar eller oförklarlig viktminskning), fokala neurologiska brister, långvarig användning av kortikosteroider eller en historia av malignitet eller trauma . Beslutet fattades därför att ta en vanlig bilddiagnostik eftersom vår patient hade ömhet i ryggmärgspunkten och en historia av trauma utan någon signifikant förbättring av smärtan trots konservativ behandling under en period av fyra månader. Vid röntgenundersökning kunde man se en Schmorl’s nod i den nedre ändplattan på L5, vilket ledde till diagnosen ländryggssmärta till följd av en traumainducerad SNs.
Intervertebral diskbråck uppstår vanligtvis horisontellt, vilket leder till impingement av ryggmärgen som potentiellt kan orsaka radikulära symtom eller andra ryggmärgspatologier; diskbråck kan dock också uppstå vertikalt och sträcka sig genom ändplattan på en intilliggande kranial eller kaudal kotpelare: ett fenomen som är känt som en Schmorl’s node. Även om den exakta etiologin för SN är okänd finns det flera föreslagna patofysiologiska mekanismer för att förklara deras utveckling, inklusive ökad axiell stress på kotpelarnas ändplattor vid svaga punkter, diskdegeneration, embryologiska defekter och autoimmuna processer . De tre sistnämnda mekanismerna kan predisponera patienter för SN-bildning och kan vara viktiga för att potentiera SN-utvecklingen när andra riskfaktorer föreligger . Till skillnad från de andra mekanismerna kan dock ökad axiell belastning på kotpelaren på grund av trauma självständigt leda till att SNs bildas, vilket framgår av studier som visar den statistiskt signifikant ökade prevalensen av SNs hos motorcyklister som är inblandade i kollisioner . De flesta epidemiologiska studier visar en ökande prevalens av SNs med åldern, och majoriteten av fallen inträffar efter det fjärde decenniet i livet med mycket få fall hos patienter yngre än 20 år . De flesta SN finns i ryggradens thorakolumbala kotpelare (T8-L1) . Diagnosen kan ställas med vanlig röntgenundersökning, men akuta traumatiska SNs kan inte alltid visualiseras på ett adekvat sätt omedelbart efter den traumatiska händelsen . Dessutom kan SNs inte vara synliga på anteroposteriora bilder, vilket var fallet med vår patient. Magnetisk resonanstomografi (MRT) är den bästa diagnostiska metoden på grund av dess förmåga att skilja mellan symtomatiska och asymtomatiska SNs genom att visualisera ödem i T2-viktade bilder med samtidig låg signalintensitet på T1-viktade bilder . Kadaverbaserade studier har visat på en hög prevalens av asymtomatiska SN i den allmänna befolkningen, men symptomatiska SN tenderar att vara extremt smärtsamma med en betydande försämring av livskvaliteten . Förutom typiska fynd på MRT är det fortfarande oklart varför vissa SNs är smärtsamma medan andra är asymtomatiska.
Den kliniska misstanken om en SNs hos vår patient var låg med tanke på hennes unga ålder och okarakteristiska placering i nedre delen av ländryggen; med tanke på hennes historia av axialt belastningstrauma och symtom som inte förbättrades med konservativ behandling övervägdes dock en annan diagnos än ospecifik ländryggssmärta. Även om den initiala behandlingen av SN är densamma som vid ospecifik muskuloskeletal smärta (konservativ behandling med NSAID), är det viktigt att ställa diagnosen SN, om en sådan finns, så att ytterligare behandlingsalternativ kan eftersträvas, inklusive segmentell fusionskirurgi, perkutan fluoroskopiassisterad vertebroplastik, hämning av tumörnekrosfaktor-alfa eller nervblockering av ramus communicans . MRT kan vara användbart för att avgöra vilka SNs som är symtomatiska och därmed vilka patienter som kan gynnas av behandling med dessa mer invasiva metoder.