Diskussion
Kreuzschmerzen können angesichts des breiten Spektrums der zugrunde liegenden Ursachen, einschließlich infektiöser, entzündlicher, neoplastischer, autoimmuner, muskuloskelettaler, viszeraler und psychosozialer Ursachen, schwierig zu behandeln sein. Auch wenn die meisten Kreuzschmerzen auf unspezifische Schmerzen des Bewegungsapparats zurückzuführen sind, ist es für Ärzte wichtig, nach ernsteren Ursachen für Kreuzschmerzen zu suchen. Ein systematischer Ansatz bei der Untersuchung von Kreuzschmerzen ist für die diagnostische Genauigkeit und die anschließende Behandlung von entscheidender Bedeutung.
Die Untersuchung unserer Patientin begann mit einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung, die bis auf ein Trauma in der Anamnese und einen Druckschmerz im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule weitgehend unauffällig war. Der Patientin war zuvor gesagt worden, dass sie eine unspezifische muskuloskelettale Zerrung aufgrund des traumatischen Ereignisses hatte, aber bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich keine diffuse para-spinale Schmerzempfindlichkeit. Dies veranlasste sie zu weiteren Untersuchungen, um eine alternative Diagnose zu stellen. Es ist erwiesen, dass eine Röntgenuntersuchung bei Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen die Ergebnisse nicht verbessert und die Behandlung nicht verändert, und dass sie bei jungen Patienten möglichst vermieden werden sollte, um eine unnötige Strahlenbelastung der Gonaden zu vermeiden. Es gibt jedoch bestimmte Anzeichen in der Anamnese und der körperlichen Untersuchung des Patienten, die eine Röntgenuntersuchung rechtfertigen können, wie z. B. konstitutionelle Symptome (Fieber, nächtliches Schwitzen oder unerklärlicher Gewichtsverlust), fokale neurologische Defizite, längerer Kortikosteroidgebrauch oder eine Vorgeschichte mit bösartigen Erkrankungen oder Traumata. Es wurde daher beschlossen, eine Röntgenaufnahme zu machen, da unser Patient Schmerzen an der Wirbelsäule und ein Trauma in der Anamnese hatte und sich die Schmerzen trotz konservativer Behandlung über einen Zeitraum von vier Monaten nicht wesentlich verbessert hatten. Im Röntgenbild wurde ein Schmorl-Knoten in der inferioren Endplatte von L5 festgestellt, was zur Diagnose von Kreuzschmerzen infolge eines traumabedingten SNs führte.
Bandscheibenvorfälle treten typischerweise horizontal auf und führen zu einer Einklemmung des Rückenmarks, die möglicherweise radikuläre Symptome oder andere Rückenmarkspathologien verursachen kann; Bandscheibenvorfälle können jedoch auch vertikal auftreten und sich durch die Endplatte eines benachbarten kranialen oder kaudalen Wirbels erstrecken: ein Phänomen, das als Schmorl-Knoten bekannt ist. Obwohl die genaue Ätiologie von SNs nicht bekannt ist, gibt es mehrere vorgeschlagene pathophysiologische Mechanismen, um ihre Entstehung zu erklären, darunter erhöhte axiale Belastung der Wirbelendplatten an Schwachstellen, Bandscheibendegeneration, embryologische Defekte und Autoimmunprozesse. Die drei letztgenannten Mechanismen können Patienten für die Bildung von SNs prädisponieren und bei Vorhandensein anderer Risikofaktoren die Entstehung von SNs begünstigen. Im Gegensatz zu den anderen Mechanismen kann jedoch eine erhöhte axiale Belastung der Wirbelendplatte aufgrund eines Traumas unabhängig davon zur Bildung von SNs führen, wie Studien zeigen, die die statistisch signifikant erhöhte Prävalenz von SNs bei Motorradfahrern, die in Kollisionen verwickelt sind, belegen. Die meisten epidemiologischen Studien zeigen, dass die Prävalenz von SNs mit dem Alter zunimmt, und die meisten Fälle treten nach dem vierten Lebensjahrzehnt auf, wobei nur sehr wenige Fälle bei Patienten unter 20 Jahren auftreten. Die meisten SNs treten im Bereich der thorakolumbalen Brustwirbel (T8-L1) der Wirbelsäule auf. Die Diagnose kann mit einem einfachen Röntgenbild gestellt werden, allerdings sind akute traumatische SNs unmittelbar nach dem traumatischen Ereignis möglicherweise nicht ausreichend sichtbar. Darüber hinaus können SNs in anteroposterioren Ansichten nicht sichtbar sein, wie es bei unserem Patienten der Fall war. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist der diagnostische Goldstandard, da sie in der Lage ist, zwischen symptomatischen und asymptomatischen SNs zu unterscheiden, indem sie Ödeme in T2-gewichteten Bildern bei gleichzeitiger geringer Signalintensität in T1-gewichteten Bildern sichtbar macht. Studien an Leichen haben eine hohe Prävalenz asymptomatischer SNs in der Allgemeinbevölkerung ergeben, während symptomatische SNs in der Regel extrem schmerzhaft sind und die Lebensqualität erheblich einschränken. Abgesehen von den typischen MRT-Befunden ist immer noch unklar, warum bestimmte SNs schmerzhaft sind, während andere asymptomatisch sind.
Der klinische Verdacht auf eine SNs bei unserer Patientin war angesichts ihres jungen Alters und der untypischen Lokalisation in der unteren Lendenwirbelsäule gering; angesichts ihrer Vorgeschichte mit axialem Belastungstrauma und Symptomen, die sich durch konservative Behandlung nicht besserten, wurde jedoch eine andere Diagnose als unspezifische Kreuzschmerzen in Betracht gezogen. Auch wenn die anfängliche Behandlung von SNs dieselbe ist wie bei unspezifischen muskuloskelettalen Schmerzen (konservative Behandlung mit NSAIDs), ist es wichtig, die Diagnose eines SNs zu stellen, falls ein solches vorliegt, damit weitere Behandlungsoptionen verfolgt werden können, einschließlich segmentaler Versteifungsoperationen, perkutaner durchleuchtungsgestützter Vertebroplastie, Tumornekrosefaktor-alpha-Hemmung oder Ramus communicans-Nervenblockade. Die MRT kann nützlich sein, um festzustellen, welche SNs symptomatisch sind und welche Patienten daher von einer Behandlung mit diesen invasiveren Methoden profitieren könnten.