Onormal patologi hos kolecystektomipatienter med normala preoperativa studier

Introduktion

Biliär dyskinesi och symtomatiska gallstenar är indikationer på kolecystektomi (1), men det finns patienter med smärta i RUQ, ett normalt ultraljud och en normal eller hög GBEF. Patienter får inte erbjudas kolecystektomi baserat på ”normala” undersökningar.

Det finns lite litteratur om patienter med gallsymptom, normalt ultraljud och en normal eller hög ejektionsfraktion. Med utgångspunkt i en undergrupp av gastric bypass-patienter med övre buksmärta och normala studier som förbättrades symtomatiskt efter kolecystektomi, fann vi att de hade onormal histopatologi, vilket ifrågasätter vad som är ”normalt”. Vi tittade sedan på alla patienter med symtom men normala studier.

Metoder

Efter att ha fått godkännande från Penn State College of Medicine Institutional Review Board utvärderades alla patienter som genomgått kolecystektomi i divisionen för minimalt invasiv och bariatrisk kirurgi vid Hershey Medical Center mellan den 1 juli 2007 och den 31 december 2013 genom journalgranskning. Patienter som hade ett onormalt preoperativt ultraljud, inklusive förekomst av polyper, gallstenar, pericholecystisk vätska eller förtjockning av gallblåsans vägg, uteslöts. Patienter med låg GBEF, definierat som under 35 %, uteslöts också. Sammanlagt 33 patienter med gallsymptom, normala ultraljud och rapporterat ”normal” GBEF (>35 %) identifierades och studerades.

Alla 33 patienter genomgick robot- eller laparoskopisk kolecystektomi på grundval av symtom som kunde tillskrivas gallvägarna, inklusive epigastrisk smärta eller smärta i övre övre övre högra kvadranten i buken med eller utan utstrålning till ryggen och med eller utan intolerans mot fettrik mat. Inga patienter drabbades av intra- eller postoperativa komplikationer. Cholecystektomi utfördes genom en mängd olika tillvägagångssätt, inklusive 3-port, 4-port, single-incision och robotisk cholecystektomi, enligt den opererande kirurgens preferenser. Alla patienter sågs vid uppföljning 4 till 6 veckor efter operationen och utvärderades för symtomlösning.

Resultat

Den genomsnittliga GBEF bland de inkluderade patienterna var 79,8 %, med ett intervall på 36-98 %. En patient exkluderades från denna beräkning på grund av en GBEF som endast rapporterades som ”brisk” utan ett numeriskt värde, men som antogs ligga inom det normala intervallet. Patologirapporter granskades för alla patienter. Totalt sett hade 31 (93,9 %) av de 33 patienterna onormala patologiska fynd, med endast två prover som lästes som en normal gallblåsa. Trettio patienter (90,9 %) hade histopatologisk kronisk kolecystit. Tio patienter (30,3 %) visade sig ha kolesterolos, slam eller gallstenar trots ett negativt ultraljud. En patient (3,3 %) hade en polyp utöver både stenar och kronisk kolecystit, trots negativt ultraljud. Patienter med onormala fynd i den kirurgiska patologirapporten hade en genomsnittlig GBEF på 80 %. Hundra procent av patienterna utvärderades postoperativt och rapporterade upplösning eller betydande förbättring av sina preoperativa symtom.

Diskussion

Flera indikationer finns för elektiv kolecystektomi, inklusive biliär hypokinesi med en GBEF <35%, samt andra vanliga patologier som kolelithiasis och kolecystit. Det finns mycket få tillgängliga uppgifter om den övre normalgränsen för GBEF. En serie tonårspatienter utvärderade de kliniska resultaten efter kolecystektomi hos patienter med en GBEF >80 %, vilket de definierade som ”hyperkinesi”. Alla patienter i denna studie som genomgick kolecystektomi med en preoperativ diagnos av biliär hyperkinesi rapporterade upplösning av symtomen vid uppföljningstillfället, och alla visade sig ha kronisk kolecystit vid patologi (2). Vår serie ger liknande resultat, där alla patienter rapporterar symtomlösning och den stora majoriteten har onormal patologi.

Våra resultat indikerar en potentiell brist i de för närvarande tillgängliga diagnostiska modaliteterna för att utvärdera gallblåsesjukdom, och kanske en begränsning av de nuvarande definitionerna av normal gallblåsefunktion. Det finns inget diskret värde för den övre gränsen för normal GBEF. Vår serie och andra har visat ett starkt samband mellan biliär hyperkinesi och kroniska patologiska förändringar (2-5). I vår serie av patienter med gallsymptom men normala preoperativa undersökningar ledde kolecystektomi till symtomlindring hos 100 % av patienterna. Dessutom hade 93,9 % av patienterna oväntade patologiska fynd i gallblåsan trots avsaknad av radiologiska tecken på dysfunktion eller sjukdom.

Tyvärr är diagnosen av biliär dyskinesi kontroversiell och det finns liten konsensus i litteraturen om det exakta protokollet för HIDA-scanning och dess tolkning. Cholecystokinin (CCK)-inducerad provokation av buksmärta och gastrointestinala symtom är en dålig indikator på funktionell störning i gallblåsan och bör inte användas för att diagnostisera sådana tillstånd (6). Få studier har faktiskt validerat sina angivna normalvärden (som varierar från 25-65 %) och de normalvärden som anges är i allmänhet baserade på ett litet antal individer.

Vår institution har inte heller någon övre normalgräns för GBEF; andra institutioner ger ibland en övre gräns mellan 65 och 80 %, där ett högre värde skulle läsas som ”hyperkinesi”. Det finns ett litet antal studier som tyder på att symtomatiska patienter med ett högre GBEF-värde än normalt kan gynnas av kolecystektomi. Huckaby et al. rapporterade om tre ungdomar med GBEF mellan 72 % och 81 %, som alla upplevde en förbättring av symtomen efter kolecystektomi (4). Holes-Lewis et al. rapporterade en serie på 108 patienter med en GBEF på mer än 80 %. Av de 108 ursprungliga patienterna genomgick 44 % kolecystektomi och av dessa hade 97 % fullständig upplösning av symtomen (7). Cook et al. utförde en liknande enkätstudie och fann att av 18 patienter med en GBEF på mer än 80 % hade 79 % fått en fullständig remission av sina symtom och 21 % hade en betydande förbättring (5).

Vår studie är begränsad genom att den är en retrospektiv granskning. Bedömning av postoperativ symtomatologi utfördes inte på ett formellt sätt, och den erhölls genom granskning av klinikdokumentation vid tidpunkten för det första postoperativa besöket. Långtidsuppföljning genomfördes inte. Sammantaget visar de kortsiktiga uppgifterna från vår institution på en potentiell diskrepans mellan känsligheten hos ultraljud och HIDA-scanning för diagnos av gallblåsesjukdom som identifierats vid patologisk utvärdering, och korrelerade till klinisk förbättring efter elektiv kolecystektomi. En genomtänkt tolkning av förhöjd eller ”normal” GBEF i samband med en patient som presenterar sig med kliniskt klassiska besvär som tyder på gallblåspatologi kan möjliggöra en omdömesgill användning av kolecystektomi för att lindra lidandet i denna patientpopulation.

Slutsatser

Baserat på vår serie patienter anser vi att klassiska radiologiska studier kan ha en tendens till att underdiagnostisera gallblåspatologi. Majoriteten av symptomatiska patienter hade patologiska fynd trots normala preoperativa studier och upplevde en upplösning av symtomen efter avlägsnande av gallblåsan. Även i avsaknad av patologiska fynd kunde patienter med en klinisk diagnos av gallkolik uppleva att symtomen försvann efter kolecystektomi. Vi föreslår att de vanliga indikationerna för y bör utvidgas till att omfatta patienter med symtom som kan hänföras till gallblåsan trots ett normalt ultraljud eller en normal eller förhöjd GBEF.

Acknowledgments

Ingen.

Fotnot

Intressekonflikter: Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

Etiskt uttalande: Författarna har inga intressekonflikter att deklarera: Författarna är ansvariga för alla aspekter av arbetet genom att se till att frågor som rör riktigheten eller integriteten hos någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt. Studien har godkänts av Penn State College of Medicine Institutional Review Board (nr PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Cholecystectomy for suspected gallbladder dyskinesia. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hyperkinetisk gallblåsa: en indikation för kolecystektomi? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Förändrade indikationer för laparoskopisk kolecystektomi. Stenar utan symtom och symtom utan stenar. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Biliary hyperkinesia: a potentially surgically correctable disorder in adolescents. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliär hyperkinesi: en ny indikation för kolecystektomi. 40th Annual Meeting of the Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) 1999, Orlando, FL. Abstract #2073, 16-19 maj 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Funktionsstörningar i gallblåsan: dyskinesi i gallblåsan. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. CCK-inducerad hyperkinesi i gallblåsan: en indikation för kolecystektomi och forskning om koppling mellan hjärna och GI. J Nucl Med 2009;50:1312.