Nieprawidłowa patologia u pacjentów po cholecystektomii z prawidłowymi badaniami przedoperacyjnymi

Wprowadzenie

Dyskineza dróg żółciowych i objawowa kamica żółciowa są wskazaniami do cholecystektomii (1), ale są pacjenci z bólem RUQ, prawidłowym badaniem ultrasonograficznym i prawidłowym lub wysokim GBEF. Pacjentom nie wolno proponować cholecystektomii na podstawie „normalnych” badań.

Niewiele jest literatury dotyczącej pacjentów z objawami ze strony dróg żółciowych, prawidłowym USG i prawidłową lub wysoką frakcją wyrzutową. Zaczynając od podzbioru pacjentów z ominięciem żołądka z bólem w górnej części brzucha i normalnymi badaniami, którzy poprawili się objawowo po cholecystektomii, odkryliśmy, że mieli oni nieprawidłową histopatologię, kwestionując to, co jest „normalne”. Następnie przyjrzeliśmy się wszystkim pacjentom z objawami, ale normalnymi badaniami.

Metody

Po uzyskaniu zgody od Penn State College of Medicine Institutional Review Board, wszyscy pacjenci, którzy przeszli cholecystektomię w Division of Minimally Invasive and Bariatric Surgery w Hershey Medical Center między 1 lipca 2007 a 31 grudnia 2013 roku, zostali ocenieni przez przegląd kart. Pacjenci, u których stwierdzono nieprawidłowe wyniki przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego, w tym obecność polipów, kamieni żółciowych, płynu okołopęcherzykowego lub pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, zostali wykluczeni. Pacjenci z niskim GBEF, zdefiniowanym jako poniżej 35%, również zostali wykluczeni. Zidentyfikowano i zbadano łącznie 33 pacjentów z objawami ze strony dróg żółciowych, prawidłowymi wynikami badania ultrasonograficznego i podobno „normalnym” GBEF (>35%).

Wszystkich 33 pacjentów poddano cholecystektomii robotycznej lub laparoskopowej na podstawie objawów, które można było przypisać drogom żółciowym, w tym bólowi w nadbrzuszu lub prawym górnym kwadrancie brzucha z lub bez promieniowania do pleców i z lub bez nietolerancji tłustych pokarmów. U żadnego chorego nie wystąpiły powikłania śród- i pooperacyjne. Cholecystektomia była wykonywana różnymi metodami, w tym 3-portową, 4-portową, pojedynczego nacięcia i cholecystektomii robotycznej, zgodnie z preferencjami chirurga operującego. Wszyscy pacjenci byli widziani w obserwacji 4 do 6 tygodni po operacji i oceniani pod kątem ustąpienia objawów.

Wyniki

Średnia GBEF wśród włączonych pacjentów wynosiła 79,8%, z zakresem 36-98%. Jeden pacjent został wykluczony z tych obliczeń z powodu GBEF zgłoszonego po prostu jako „szybki” bez wartości liczbowej, ale przypuszczano, że mieści się w normalnym zakresie. U wszystkich pacjentów dokonano przeglądu raportów patologicznych. W sumie, z 33 pacjentów, 31 (93.9%) miało nieprawidłowe wyniki patologiczne, z tylko dwiema próbkami odczytanymi jako normalny pęcherzyk żółciowy. Trzydziestu pacjentów (90,9%) miało histopatologiczne przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. U dziesięciu pacjentów (30,3%) stwierdzono cholesterolozę, osad lub kamienie żółciowe pomimo negatywnego wyniku badania ultrasonograficznego. U jednego pacjenta (3,3%) oprócz kamicy i przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego stwierdzono polip, mimo ujemnego wyniku badania ultrasonograficznego. Pacjenci z nieprawidłowymi wynikami w raporcie patologii chirurgicznej mieli średnią GBEF wynoszącą 80%. Sto procent pacjentów zostało ocenionych pooperacyjnie i zgłosiło ustąpienie lub znaczną poprawę objawów przedoperacyjnych.

Dyskusja

Istnieją liczne wskazania do elektywnej cholecystektomii, w tym hipokinezja dróg żółciowych z GBEF <35%, a także inne częste patologie, takie jak kamica żółciowa i zapalenie pęcherzyka żółciowego. Dostępnych jest bardzo niewiele danych dotyczących górnej granicy normy dla GBEF. W jednej serii badań z udziałem młodocianych pacjentów oceniano wyniki kliniczne po cholecystektomii u pacjentów z GBEF >80%, którą zdefiniowano jako „hiperkinezję”. Wszyscy pacjenci w tym badaniu, którzy zostali poddani cholecystektomii z przedoperacyjnym rozpoznaniem hiperkinezji żółciowej, zgłaszali ustąpienie objawów w czasie obserwacji i u wszystkich stwierdzono w badaniu patologicznym przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (2). Nasza seria daje podobne wyniki, ze wszystkimi pacjentami zgłaszającymi rozwiązanie objawów, a zdecydowana większość z nich miała nieprawidłową patologię.

Nasze ustalenia wskazują na potencjalne braki w obecnie dostępnych metodach diagnostycznych do oceny choroby pęcherzyka żółciowego, a być może ograniczenie obecnych definicji normalnej funkcji pęcherzyka żółciowego. Nie istnieje żadna dyskretna wartość dla górnej granicy normalnego GBEF. Nasza seria i inne wykazały silną korelację między hiperkinezą żółciową a przewlekłymi zmianami patologicznymi (2-5). W naszej serii pacjentów z objawami ze strony dróg żółciowych, ale z prawidłowymi wynikami badań przedoperacyjnych, cholecystektomia doprowadziła do złagodzenia objawów u 100% pacjentów. Ponadto 93,9% pacjentów miało nieoczekiwane patologiczne wyniki w pęcherzyku żółciowym pomimo braku radiologicznych dowodów dysfunkcji lub choroby.

Niestety, rozpoznanie dyskinezy żółciowej jest kontrowersyjne i w literaturze istnieje niewielki konsensus co do dokładnego protokołu skanowania HIDA i jego interpretacji. Wywołana cholecystokininą (CCK) prowokacja bólu brzucha i objawów żołądkowo-jelitowych jest słabym wskaźnikiem zaburzeń czynnościowych pęcherzyka żółciowego i nie powinna być stosowana do diagnozowania takich stanów (6). Niewiele badań rzeczywiście potwierdziło podane wartości normalne (wahające się od 25-65%), a wartości normalne, które są cytowane, są na ogół oparte na małej liczbie osób.

Nasza instytucja również nie ma górnej granicy normy dla GBEF; inne instytucje czasami podają górną granicę między 65 a 80%, gdzie wyższa wartość byłaby odczytywana jako „hiperkinezja”. Istnieje niewielka liczba badań sugerujących, że objawowi pacjenci z wyższą niż prawidłowa GBEF mogą odnieść korzyść z cholecystektomii. Huckaby i wsp. opisali przypadek trzech nastolatków z GBEF pomiędzy 72% a 81%, u których nastąpiła poprawa objawów po cholecystektomii (4). Holes-Lewis i wsp. przedstawili serię 108 pacjentów z GBEF większym niż 80%. Spośród 108 pierwotnych pacjentów 44% poddano cholecystektomii, a u 97% z nich nastąpiło całkowite ustąpienie objawów (7). Cook i wsp. przeprowadzili podobne badanie kwestionariuszowe i stwierdzili, że spośród 18 pacjentów z GBEF większym niż 80%, 79% miało całkowitą remisję objawów, a 21% miało znaczącą poprawę (5).

Nasze badanie jest ograniczone, ponieważ jest to przegląd retrospektywny. Ocena symptomatologii pooperacyjnej nie została przeprowadzona w sposób formalny, a uzyskano ją na podstawie przeglądu dokumentacji kliniki w czasie wstępnej wizyty pooperacyjnej. Długoterminowa obserwacja nie była prowadzona. Ogólnie rzecz biorąc, krótkoterminowe dane z naszej instytucji wskazują na potencjalną rozbieżność między czułością badania ultrasonograficznego i badania HIDA w rozpoznawaniu choroby pęcherzyka żółciowego zidentyfikowanej w ocenie patologicznej i skorelowanej z poprawą kliniczną po elektywnej cholecystektomii. Przemyślana interpretacja podwyższonego lub „normalnego” GBEF w przypadku pacjenta, który zgłasza się z klasycznymi klinicznie dolegliwościami wskazującymi na patologię pęcherzyka żółciowego, może pozwolić na rozsądne zastosowanie cholecystektomii w celu złagodzenia cierpienia w tej populacji pacjentów.

Wnioski

Na podstawie naszej serii pacjentów uważamy, że klasyczne badania radiologiczne mogą mieć tendencję do niedodiagnozowania patologii pęcherzyka żółciowego. Większość pacjentów z objawami miała patologiczne ustalenia pomimo normalnych badań przedoperacyjnych i doświadczyła rozwiązania objawów po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Nawet w przypadku braku wyników badań patologicznych, u pacjentów z klinicznym rozpoznaniem kolki żółciowej obserwowano ustąpienie objawów po cholecystektomii. Proponujemy, aby zwykłe wskazania do y zostały rozszerzone o pacjentów z objawami, które można przypisać pęcherzykowi żółciowemu pomimo prawidłowego badania ultrasonograficznego lub prawidłowego lub podwyższonego GBEF.

Podziękowania

Brak.

Przypis

Konflikty interesów: Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

Oświadczenie etyczne: Autorzy są odpowiedzialni za wszystkie aspekty pracy w zapewnieniu, że pytania związane z dokładnością lub integralnością jakiejkolwiek części pracy są odpowiednio zbadane i rozwiązane. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Penn State College of Medicine Institutional Review Board (nr PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Cholecystectomy for suspected gallbladder dyskinesia. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hyperkinetic gallbladder: an indication for cholecystectomy? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Zmieniające się wskazania do cholecystektomii laparoskopowej. Kamienie bez objawów i objawy bez kamieni. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Biliary hyperkinesia: a potentially surgically correctable disorder in adolescents. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliary hyperkinesia: a new indication for cholecystectomy. 40th Annual Meeting of the Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) 1999, Orlando, FL. Abstract #2073, May 16-19, 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Functional gallbladder disorder: gallbladder dyskinesia. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. CCK-induced gall bladder hyperkinesia: an indication for cholecystectomy and brain-GI connectivity research. J Nucl Med 2009;50:1312.

.