Jag förstår att jag är ansvarig för betalningen av ambulanstjänsterna. Den årliga medlemsavgiften på 49 dollar för Life Care Plus ger mig rabatt på min egen kostnad i samband med ambulanstransporter som täcks av en försäkring (medlemsavgift på 79 dollar för dem som saknar försäkringsskydd) för medicinskt nödvändiga ambulanstransporter på marken som tillhandahålls av Life EMS.
EFFEKTIVT DATUM:
Jag förstår att mitt medlemskap träder i kraft efter mottagandet av full betalning och undertecknat medlemskapsavtal, och att täckningen gäller till och med den 30 april året efter min anmälan.
OM JAG HAR EN FÖRSÄKRING, VEM TAR EN FÖRSÄKRINGSBETALNING:
Jag är införstådd med att Life Care Plus inte är en försäkring och att Life Care Plus kommer att fakturera för betalningar från mitt försäkringsbolag eller en tredjepartsorganisation (t.ex. Medicare, BCBS osv.), inklusive eventuella tilläggs- eller kompletterande försäkringar. Om försäkringsbolaget skickar mig en check för tjänster som utförts av LIFE EMS AMBULANCE samtycker jag till att omedelbart vidarebefordra denna check till LIFE EMS AMBULANCE. Jag godkänner härmed betalning direkt till LIFE EMS för ambulanstjänster som annars skulle betalas till mig. Jag tillåter varje innehavare av medicinsk eller annan information om mig att till Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), dess ombud, andra försäkringsbolag eller LIFE EMS lämna ut all information som behövs för att fastställa dessa förmåner i det förflutna, nu eller i framtiden.
VAD SOM ÄR MEDICINSKT NÖDVÄNDIGT:
Jag förstår att Life Care Plus-medlemskapstjänsterna är begränsade till ”medicinskt nödvändig ambulanstransport”, definierat som det specifika behovet av ambulanstransport till och från ett sjukhus inom LIFE EMS serviceområde i Kent, Ottawa, Kalamazoo, Newaygo, Lake, Ionia/Belding, Mason, Allegan counties, Georgetown/Hudsonville/Jamestown-områdena och NE Van Buren County (specifik beskrivning av täckningsområdet kan erhållas från LIFE EMS kontor), där användning av alternativa transportformer (rullstolsbil, privatbil, taxi) skulle vara medicinskt olämpligt med tanke på patientens tillstånd. LIFE EMS kan kräva läkarintyg om ambulanstransportens medicinska nödvändighet. Jag är medveten om att LIFE EMS kan säga upp detta medlemskap om det finns bevis för missbruk av detta program. Ambulanstransporter till t.ex. läkarmottagningar täcks inte.
OM TJÄNSTER BEHÖVS UTANFÖR LIFE EMS TJÄNSTEOMRÅDE:
Jag är införstådd med att om långväga, icke-brådskande ambulanstransporter behövs utanför LIFE EMS tjänsteområde, kan LIFE EMS ta ut ytterligare avgifter av mig.
ÖVRIGA TJÄNSTER:
Rullstols-/mobilitetstransporter och andra tjänster är tillgängliga till särskilda rabatterade priser ”endast för medlemmar”. Vänligen kontakta kontoret för mer information.
VEM I MITT HEMMEL TÄCKAS AV DET HÄR PROGRAMMET:
Life Care Plus-programmet omfattar de personer som bor i ditt hushåll. Ett ”hushåll” definieras som själv och make/maka, eller ensamstående förälder, deras barn under 26 år som bor på samma adress, eller ett enskilt individhushåll. JAG FÖRSTÅR ATT JAG MÅSTE ANVÄNDA MIG AV LIFE EMS AMBULANSENS TJÄNSTER FÖR ATT VARA BERÄTTIGAD TILL MEDLEMSFÖRMÅNER.
MEDLEMSAVTALETS TERMINAL:
Jag är införstådd med att min första medlemskapsbetalning täcker tidsperioden från och med det datum då Life EMS tar emot mitt undertecknade avtal och min fullständiga betalning, och fortsätter till och med den 30 april året efter min registrering. Medlemsavgifterna återbetalas inte, även om jag försöker säga upp mig under en period.
Vi betjänar dig i hela Greater Grand Rapids, Kalamazoo/Portage, Ionia/Belding, Newaygo, Lake & Mason Co’s, Allegan och nu Georgetown/Hudsonville/Jamestown-områden och NE Van Buren County.