Abstract
Det sker ungefär 2 miljoner hjärtkateteriseringar varje år i USA och med en åldrande befolkning fortsätter detta antal att öka. Biverkningar till följd av detta förfarande inträffar i låg grad och omfattar stroke, arytmi och hjärtinfarkt. På grund av den stora volymen av ingrepp ökar antalet biverkningar. Stroke efter hjärtkateterisering (SCC) har en incidens på mellan 0,27 och 0,5 % och är en av de mest försvagande komplikationerna som leder till hög dödlighet och sjuklighet. Med tanke på den relativt ovanliga kliniska inställningen för stroke efter hjärtkateterisering har behandlingsprotokoll om användning av IV- eller IA-trombolys inte utvecklats på ett adekvat sätt. Här beskriver vi ett fall av en 39-årig man som utvecklade en stroke efter en hjärtkateterisering där IV-trombolys användes trots att patienten stod på heparin före hjärtkateteriseringen.
1. Bakgrund
Antalet hjärtkateteriseringar som utförs varje år ökar, och på grund av detta är det viktigt att känna till de negativa händelser som är förknippade med proceduren och ännu viktigare hur man hanterar dessa händelser. Stroke är en potentiell komplikation och hanteringen kan vara komplicerad på grund av nyligen genomförd kateterisering. I en studie av 20 679 patienter där SCC förekom hos 0,30 % av deltagarna var de vanligaste neurologiska manifestationerna motoriska eller språkliga brister med kombinationen av okontaktbarhet eller förändrat mentalt tillstånd som förekom hos 45 % av alla patienter som drabbades av en stroke . Enligt Hamon et al. var det mer sannolikt att patienter som utvecklade en stroke efter PCI också hade underliggande diabetes mellitus, högt blodtryck, tidigare stroke och/eller njursvikt.
Hantering av stroke spelar en avgörande roll eftersom det finns en ökad dödlighet som ses hos patienter med CVA. I studien som gjordes av Dukkipati et al. 2004 var signifikant för dödsfall hos 25 % av dem med CVA, jämfört med 1,5 % av dem utan CVA (). Samma studie visade att 69 % av patienterna med hemorragisk stroke och 21 % av patienterna med ischemisk stroke dog på sjukhuset. Tidig upptäckt av neurologiska brister efter hjärtkateterisering ger möjlighet att ingripa med trombolysbehandling. Användning av heparin och en förlängd aPTT är dock kontraindikationer för tPA och kan därför kräva frekvent övervakning inom fönstret för tPA.
2. Fallbeskrivning
Detta är en 39-årig man med en tidigare sjukdomshistoria av kranskärlssjukdom som krävde koronar bypass-transplantation 2009 och perkutan kranskärlsintervention och stentning 2008 av den vänstra främre nedåtgående artären och den högra kranskärlen. Patienten har också hyperkolesterolemi och hypotyreos. Han kom till akutmottagningen och klagade över bröstsmärta i bröstet i samband med yrsel och andnöd. Detta inträffade en till två gånger i veckan. Hans senaste stresstest gjordes 2013 och var obetydligt. För en månad sedan träffade han sin kardiolog som rekommenderade att han skulle använda nitroglycerin oftare. Hans bröstsmärta förbättrades till en början, men den senaste veckan har smärtan ökat i styrka och strålat till vänster axel. Patienten nekade till illamående, kräkningar, svettningar eller medvetandeförlust. Bröstsmärtan förvärrades eller lindrades inte av ställning eller medicinering. Vitala tecken var inom normala gränser. Fysisk undersökning var normal, inklusive hjärt- och neurologisk undersökning. Patienten togs emot av hjärtteamet och planerades för en hjärtkateterisering.
En hjärtkateterisering utfördes som inte visade någon förträngning eller sjukdom i kärlen. Hans ejektionsfraktion var 65 % och de tidigare transplantaten och stenten var patenterade. Hjärtteamet gav patienten klartecken för utskrivning. Patienten var planerad för utskrivning, men han utvecklade plötsligt vänstersidig svaghet och ansiktsfall. NIH:s strokeskala var 9. Snabbinsatsgruppen tillkallades och patienten genomgick en datortomografi utan kontrast som inte visade några tecken på någon akut eller betydande intrakraniell abnormitet och ingen blödning. Patienten överfördes till intensivvårdsavdelningen och neurologiteamet konsulterades. Neurologin rekommenderade användning av tPA eftersom patienten befann sig inom den tidsperiod som var möjlig att använda tPA. Vid genomgång av riktlinjerna och kontraindikationerna upptäcktes att patientens aPTT var högre än den övre normalgränsen på grund av att patienten nyligen använt ofraktionerat heparin för hjärtkateterisering. Vid denna tidpunkt fattade primärteamet beslutet att kontrollera aPTT på nytt efter en timme eftersom patienten fortfarande befann sig inom det terapeutiska fönstret för tPA. Den upprepade aPTT-undersökningen rapporterades i det normala intervallet, vilket gjorde patienten berättigad till trombolys. Patienten tolererade ingreppet väl och hemoglobinet förblev stabilt under hela sjukhusförloppet. MRI gjordes 24 timmar efter ingreppet och visade tecken på akuta ischemiska förändringar som involverade den högra främre parietalloben i området för den högra postcentrala gyrus. Vid utskrivningen förbättrades patientens vänstersidiga svaghet och ansiktsfall avsevärt. Hans NIH stroke scale var endast 1 vid utskrivningen. Patienten skrevs hem i stabilt tillstånd på aspirin och statin, enligt neurologins rekommendationer med noggrann uppföljning som öppen patient.
3. Diskussion
Enligt riktlinjerna från American Heart Association/American Stroke Association är användningen av IV TPA relativt kontraindicerad hos patienter som fått ofraktionerat heparin under de senaste 48 timmarna med en förhöjd aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT). Den skenbara biologiska halveringstiden för ofraktionerat heparin är ungefär 60-90 minuter och elimineras via mättad dosberoende receptorutlöst nedbrytning och långsammare omättade njurbaserade clearance-mekanismer . Högre doser, inklusive doser över terapeutiska nivåer, medför en högre risk för biverkningar, inklusive hemorragiska komplikationer, med tanke på det ökade beroendet av renal clearance . Användningen av IV TPA vid akut ischemisk stroke i samhället är ofta begränsad på grund av okänd symtomdebut eller presentation utanför fönsterperioden, men stroke efter hjärtkateterisering ger en unik, relativt kontrollerad situation eftersom de flesta patienter är inlagda på sjukhus före ingreppet. En systematisk multicenteröversikt av 66 fall av akut ischemisk stroke efter hjärtkateterisering av Khatri et al. (2008) visade att 12 patienter av 66 med stroke behandlades med revaskularisering och endast 5 fick enbart intravenös trombolys. Den visade att patienter som fick trombolys vid stroke efter hjärtkateterisering uppvisade en medianförbättring av NIHSS-poängen från baslinjen till 24 timmar på 6 jämfört med 0 i icke-trombolysarmen (). Medianförändringen från baslinjen till 7 dagar var 6,5 hos dem som fick trombolys jämfört med 1,5 hos dem utan intervention () vilket ger ytterligare bevis för nyttan av tidig trombolys i denna specifika kliniska miljö .
I en annan retrospektiv studie av 419 patienter med stroke som genomgick interventioner, identifierades 14 av dem som hade fått stroke under eller omedelbart efter hjärtkateterisering. Studien visade att 50 % av patienterna hade ett gynnsamt utfall .
Men även om risken för hemorragiska komplikationer, inklusive intracerebral blödning (ICH), förblir en potentiellt förödande komplikation efter användningen av trombolys, fanns det inga rapporterade fall av ICH inom trombolysarmen i denna systematiska översikt av Khatri et al. . Även om denna översikt innehöll en multicenterstrategi skulle det vara fördelaktigt att införliva en stor urvalsstorlek i framtida studier som bedömer effekten och säkerheten av trombolys efter SCC.
4. Slutsats
Sammanfattningsvis handlar det här fallet om en patient som genomgick en hjärtkateterisering och som därefter utvecklade en ischemisk stroke. Patienten hanterades framgångsrikt med hjälp av tPA, men på grund av den nyligen gjorda användningen av ofraktionerat heparin krävdes noggrannare övervakning av aPTT. Det skedde en betydande klinisk förbättring efter användningen av trombolys hos vår patient, en viktig aspekt av fallet var den upprepade övervakningen av aPTT. Även om vår patient inledningsvis inte verkade vara en kandidat för trombolys, bör den korta halveringstiden för ofraktionerat heparin som diskuterats beaktas och denna relativa kontraindikation bör omprövas under hela perioden för trombolys.
För närvarande verkar användningen av trombolys vid stroke efter hjärtkateterisering vara både fall- och institutionsbaserad, och det krävs ytterligare studier för att bättre förstå säkerheten och effekten av denna behandlingsmetod för att möjliggöra skapandet av behandlingsprotokoll avseende denna specifika intervention.
Abkortningar
| aPTT: | Aktiverad partiell tromboplastintid |
| CV ICU: | Kardiovaskulär intensivvårdsavdelning |
| IA: | Intraarteriell |
| ICH: | Intrakraniell blödning |
| IV: | Intravenös |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale |
| PCI: | Perkutan koronar intervention |
| SCC: | Stroke after cardiac catheterization |
| tPA: | Tissue plasminogen activator. |
Kompletterande intressen
Ingen intressekonflikt mellan författarna föreligger.