Ce este SVT cu aberație?
Termenul „SVT cu aberație” tinde să deruteze mulți furnizori, așa că haideți să începem prin a defini SVT folosind ca referință Ghidul ACC/AHA/HRS din 2015.
„Un termen generic folosit pentru a descrie tahicardiile (frecvențe atriale și/sau ventriculare care depășesc 100 bpm în repaus), al căror mecanism implică țesutul de la nivelul fasciculului His sau mai sus. Aceste SVT includ tahicardia sinusală inadecvată, AT (inclusiv AT focală și multifocală), AT macroreentrantă (inclusiv flutterul atrial tipic), tahicardia joncțională, AVNRT și diverse forme de tahicardii reentrante mediate de calea accesorie. În acest ghid, termenul nu include FA.”
Acest lucru este important deoarece mulți dintre noi am fost învățați că un ritm complex îngust „trebuie să fie SVT dacă frecvența este peste 150”, ceea ce poate duce la terapii nepotrivite. În realitate, tahicardia sinusală este o formă de SVT, iar frecvența poate depăși cu ușurință 150. O bună regulă empirică pentru a estima frecvența sinusală maximă este 220 minus vârsta, dar aceasta poate varia cu 10-15%, ceea ce este foarte mult.
Ceea ce vor să spună de fapt cei mai mulți oameni când numesc un ritm „SVT” este Tahicardia Reentrantă Nodală AV sau AVNRT, care este un ritm reentrant în sau în jurul nodului AV. Această aritmie este de obicei stabilă și prognosticul este mult mai favorabil decât cel al TV. Este de obicei tratată cu manevre vagale sau adenozină.
Ce înseamnă aberație?
Vă puteți gândi la „aberație” ca la o conducere anormală. Când ceva este aberant, „se abate de la cursul corect, normal sau obișnuit.”
Pentru că ramura dreaptă tinde să aibă o perioadă refractară puțin mai lungă decât ramura stângă, la frecvențe mai mari, ramura dreaptă poate să nu fie complet recuperată de la ciclul cardiac anterior, ceea ce are ca rezultat un model de blocaj al ramurii drepte.
Chiar dacă aberația de blocaj al ramurii drepte este mai frecventă decât aberația de blocaj al ramurii stângi, ambele sunt posibile. În plus, știm că mulți pacienți au un bloc de ramură subiacentă, inclusiv bloc bifascicular, la momentul inițial.
Când un pacient cu un bloc de ramură se confruntă cu SVT, rezultatul este o tahicardie complexă largă.
Puteți face diferența între SVT cu conducere aberantă și TV?
Răspunsul scurt este da, dar poate fi foarte dificil, și chiar și clinicienii experimentați pot diagnostica greșit TV ca fiind SVT cu aberație!
Aceasta poate duce la erori clinice. În special, tratarea unei tahicardii complexe largi cu un blocant al canalelor de calciu este o decizie periculoasă, care ar putea avea consecințe fatale pentru pacientul dumneavoastră.
Există criterii bune pentru a ajuta la excluderea sau la înclinarea balanței în favoarea TV, dar nici unul pentru a exclude în siguranță TV.
Vezi și: „Vărsător de cord”: Mituri și prejudecăți cognitive în interpretarea tahicardiilor complexe largi
Considerați următorul caz
SEMS este trimis la o femeie în vârstă de 83 de ani care contactează 9-1-1 după ce se trezește cu o „bătaie rapidă a inimii” și dificultăți de respirație.
Anamneza medicală anterioară include infarct miocardic și hipertensiune arterială.
La evaluarea inițială se constată că pacienta este alertă și orientată în funcție de persoană, loc, timp și eveniment. Pielea este palidă, dar caldă și uscată. Pulsurile radiale sunt foarte rapide, dar surprinzător de puternice. Zgomotele respiratorii sunt clare bilateral.
Este plasată pe monitorul cardiac și se obține următoarea bandă de ritm.
Figura 1: Există o tahicardie complexă largă și regulată la o frecvență de ~ 230 bpm.
Pacientul este plasat pe oxigen prin canulă nazală și se stabilește accesul IV în timp ce se obțin semnele vitale.
- RR: 24
- HR: Prea rapid pentru a fi numărat
- NIBP: 112/72
- SpO2: 97%
- Temp: 98.3 F / 36.8 C
De ce ar trebui să presupuneți că acest ritm este tahicardie ventriculară?
- TVT reprezintă 80% din toate cazurile de WCT
- Dacă pacientul are un istoric cardiac anterior, valoarea predictivă poate urca peste 90%
- O vârstă mai mare de 35 de ani are o sensibilitate de 92%
Tratament
Se obține un ECG cu 12 derivații.
Figura 2: Există o tahicardie regulată cu complex larg la o frecvență de aproximativ 230 fără unde P sinusale. Există un pattern LBBB în derivația V1. Cu toate acestea, nu am considera că acesta este un pattern LBBB „tipic” datorită axei normale în plan frontal și a prezenței unei unde S mici în derivația I.
Se administrează amiodarona 150 mg în 10 minute.
Se observă o schimbare de ritm și se obține următorul ECG în 12 derivații.
Figura 3: Acum există tahicardie sinusală cu morfologie QRS practic identică.
După ce pacientul se convertește la tahicardie sinusală (și după un oftat de ușurare) paramedicii compară cele două ECG-uri în 12 derivații. Se observă că axa și morfologia QRS sunt exact la fel.
Diagnosticul? SVT cu aberație!
Se poate concluziona cu siguranță că acest pacient a avut un defect de conducere la momentul inițial, ceea ce a determinat ca complexele să fie largi în timpul tahicardiei.
Retrospectiv, adenozina ar fi fost sigură și probabil eficientă. În multe cazuri, aceasta poate fi considerată ca terapie de primă linie pentru tahicardia cu complexe largi nediferențiată și poate avea o anumită utilitate diagnostică atunci când este luată în considerare în contextul altor constatări.
Rezumat
- Tachicardiile complexe largi ar trebui să se presupună a fi tahicardie ventriculară până la proba contrarie
- Obțineți o 12-lead ECG înainte și după tratament pentru a ajuta la diagnosticare
- TMS instabilă necesită cardioversie sincronizată imediată (atunci când se crede că simptomele sunt datorate ritmului cardiac)
- Considerați adenozina ca terapie inițială pentru o tahicardie complexă largă nediferențiată
Alzand BCrijns H. Criterii de diagnostic al tahicardiei cu complex QRS larg: decenii de evoluție. Europace. 2010;13(4):465-472
Neumar R, Otto C, Link M et al. Part 8: Suport vital cardiovascular avansat pentru adulți: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18_suppl_3):S729-S767