Introducere
Hernia hiatală apare atunci când conținutul cavității abdominale iese prin hiatusul esofagian al diafragmului. Factorii care contribuie la apariția unei hernii hiatale includ o mărire a hiatusului esofagian din cauza unor defecte de dezvoltare, un gradient de presiune toracică abdominală crescut și epuizarea fibrelor elastice din membrana frenoesofagiană odată cu îmbătrânirea. Există patru tipuri diferite de hernii hiatale, iar managementul variază în funcție de tip.
Tipul I, cunoscut și sub numele de hernie glisantă, este o simplă deplasare a joncțiunii gastroesofagiene în cavitatea toracică. Stomacul rămâne în cavitatea abdominală. Acesta este cel mai frecvent tip de hernie hiatală, reprezentând aproximativ 95% din toate herniile hiatale. Tipurile II-IV sunt clasificate ca hernii paraesofagiene. Tipul II apare atunci când joncțiunea gastroesofagiană își menține poziția, dar fundul gastric herniază prin hiatusul diafragmatic. Tipul III are atât joncțiunea gastroesofagiană, cât și stomacul herniază deasupra diafragmului. Atunci când mai mult de 30% din stomac este herniat în cavitatea toracică, se vorbește despre o hernie paraesofagiană „uriașă”. Un pacient are o hernie de tip IV atunci când și alte organe, cum ar fi colonul, pe lângă stomac, pe lângă stomac, herniază deasupra diafragmei.
Prezentare clinică
Majoritatea herniilor de tip I nu cauzează niciun simptom, dar atunci când sunt mari, ele pot provoca reflux gastroesofagian. Majoritatea pot fi gestionate medical. Cele care sunt refractare la medicamente necesită o intervenție chirurgicală, cel mai frecvent o fundoplicatură Nissen. În mod similar, herniile paraesofagiene sunt de cele mai multe ori asimptomatice și sunt adesea descoperite întâmplător la imagistică. Simptomele ușoare includ dureri toracice și epigastrice, disfagie, sațietate precoce, dificultăți respiratorii post prandiale și anemie cronică secundară eroziunilor mucoasei gastrice din cauza distensiei gastrice. În cazul în care stomacul s-a volvulizat pot apărea afecțiuni care pun viața în pericol. Acest lucru poate duce la consecințe grave, cum ar fi o obstrucție gastrică acută cu ischemie, strangulare și perforație.
Deși nu există un consens în ceea ce privește tratamentul chirurgical al herniilor paraesofagiene asimptomatice, majoritatea chirurgilor ar fi de acord că și herniile paraesofagiene ușor simptomatice ar trebui reparate. În trecut, a existat o presiune pentru repararea herniilor paraesofagiene asimptomatice pentru a evita necesitatea de a efectua o operație de urgență în contextul unei încarcerări acute a stomacului. Cu toate acestea, cercetările au arătat că episoadele de încarcerare și strangulare sunt rare după vârsta de 60 de ani și că, chiar dacă este necesară o intervenție chirurgicală de urgență, operația nu este atât de dificilă pe cât s-ar putea presupune. În schimb, cei care pledează pentru tratamentul chirurgical al herniilor paraesofagiene asimptomatice ar susține că există un risc scăzut, dar totuși prezent, de complicații care pun viața în pericol, că există o mortalitate crescută asociată cu o intervenție chirurgicală de urgență și că abilitatea de a efectua o procedură minim invazivă este mai mare într-un cadru electiv. Sunt necesare date suplimentare pentru a evalua acest subiect.
Considerații preoperatorii
Odată ce a fost diagnosticată o hernie paraesofagiană și a fost luată decizia de a merge mai departe cu o intervenție chirurgicală, există anumite teste care ar trebui să fie efectuate. O esofagogramă va ajuta la definirea anatomiei și va evalua parțial motilitatea esofagiană, ceea ce ar putea afecta managementul chirurgical. În cazul în care esofagograma documentează motilitatea esofagiană, trebuie efectuată și o manometrie esofagiană. O endoscopie superioară este, de asemenea, efectuată în mod obișnuit, care poate ajuta la evaluarea anatomiei și poate evalua alte preocupări, cum ar fi esofagita.
Managementul operațional
Abordările pentru repararea herniilor paraesofagiene includ transtoracică (de obicei deschisă prin pieptul stâng), transabdominală deschisă și laparoscopică transabdominală. Reparațiile toracoscopice ale herniei hiatale au fost descrise în populația pediatrică, dar sunt mai puțin frecvente. O abordare minim invazivă ar trebui să fie efectuată de către chirurgi laparoscopici experți, familiarizați cu anatomia foregutului. Studiile au arătat că repararea laparoscopică are o rată de mortalitate semnificativ redusă de 0,5%, precum și o durată redusă a șederii în spital de aproximativ 3 zile. Etapele importante ale unei reparații de hernie paraesofagiană sunt prezentate mai jos.
Excizia sacului herniar: Conținutul sacului herniar este mai întâi redus în cavitatea abdominală. Sacul herniar se extinde adesea până sus în mediastin. Există un plan avascular care permite disecția netă a sacului de pe structurile intratoracice cu sângerare minimă. Odată ce sacul a fost mobilizat, acesta este extirpat până la peretele anterior al esofagului și în jurul joncțiunii gastroesofagiene. În timpul acestei etape, este important să se identifice nervii vagali și să se aibă grijă să nu-i rănească în timpul exciziei sacului.
Mobilizarea esofagului: Esofagul trebuie mobilizat astfel încât cel puțin 3 cm din esofagul distal să se afle în abdomen. Acest lucru este pentru a evita recidiva. De obicei, acest lucru se poate realiza cu o disecție mediastinală înaltă. În cazul în care mobilizarea este inadecvată, trebuie efectuată o procedură de alungire a esofagului, de obicei cu o gastroplastie Collis. Un bougie de 48Fr (sau o dimensiune similară în raport cu dimensiunea pacientului) este trecut în stomac. Stomacul este apoi divizat paralel cu bougie pe partea curburii mari, la 5 cm dincolo de joncțiunea gastroesofagiană, pentru a efectua o gastrectomie în formă de pană, care va oferi o lungime suplimentară de 5 cm esofagului.
Închiderea crucii: Hiatusul diafragmatic mărit este închis în principal cu sutură pentru o reparație fără tensiune. Nu au existat studii pe termen lung care să demonstreze o eficacitate mai mare sau rate de recurență mai mici cu repararea cu plasă, deși studiile pe termen scurt au susținut utilizarea plasei. Atunci când se utilizează plasă, aceasta este folosită de obicei ca o suprapunere peste crura care a fost închisă în principal. Dezbaterea continuă, de asemenea, cu privire la tipul de plasă care trebuie utilizată.
Fundoplicatură: Majoritatea studiilor descriu o fundoplicatură ca fiind o etapă de rutină în reparațiile herniei paraesofagiene; cu toate acestea, aceasta nu este neapărat efectuată în mod curent de către toți chirurgii. Există o rată ridicată de reflux în urma unei reparații de hernie paraesofagiană, având în vedere disecția hiatală extinsă și întreruperea anatomiei hiatale tipice. Cu toate acestea, mulți pacienți cu hernie paraesofagiană au un anumit grad de dismotilitate esofagiană și riscă să fie potențați de o fundoplicatură. Astfel, dacă se efectuează sau nu o fundoplicatură și ce tip de fundoplicatură se utilizează depinde adesea de simptomatologia, anatomia și fiziologia pacientului.
Rezultate
Rata de mortalitate în urma unei reparații elective deschise a herniei hiatale a fost cotată la 1,0-2,7%. Reparațiile elective laparoscopice au rate de mortalitate de până la 0,57%. Diferența se datorează probabil în parte populației de pacienți care dezvoltă mai frecvent hernii hiatale; aceștia sunt mai în vârstă și au condiții medicale comorbide asociate care pot afecta negativ capacitatea lor de recuperare după o operație complexă. Din fericire, multe studii au arătat că, cu o abordare minim invazivă, pacienții au o durată mai scurtă a șederii în spital și un timp de recuperare mai rapid, făcând astfel din repararea laparoscopică o opțiune fezabilă.
Complicațiile comune în urma acestei proceduri includ hernie recurentă, reflux și disfagie. Studiile inițiale care au comparat reparațiile laparoscopice cu cele deschise au constatat că reparațiile laparoscopice au avut rate mai mari de recurență, de până la 40%, în timp ce reparațiile deschise au fost asociate cu o rată de recurență de 10%. Studiile ulterioare au confirmat o rată anatomică și radiografică mai mare de recurență după o reparație minim invazivă; cu toate acestea, s-a demonstrat, de asemenea, că rapoartele privind calitatea vieții pe termen lung și prezența simptomelor erau de fapt echivalente cu cele ale unei reparații deschise. Acest lucru a determinat cea mai mare parte a comunității chirurgicale să concluzioneze că beneficiile obținute în urma unei reparații laparoscopice depășesc ratele mai mari de recurență pe termen lung, deoarece rezultatele clinice reale sunt comparabile.
După cum s-a discutat anterior, adăugarea unei proceduri antireflux la o reparație a herniei hiatale este adesea determinată de chirurg. Pacienții care dezvoltă reflux în urma unei reparații de hernie hiatală pot necesita o a doua operație pentru o procedură antireflux dacă refluxul lor nu poate fi gestionat cu medicamente. Dimpotrivă, cei care au avut o procedură antireflux în timpul reparației herniei hiatale sunt expuși riscului de a dezvolta disfagie postoperatorie și pot avea nevoie de o a doua operație pentru a slăbi sau chiar a demonta fundoplicatura.
O abordare minim invazivă a devenit acum standardul de îngrijire în reparațiile elective ale herniei hiatale. Este o operație dificilă și ar trebui să fie efectuată numai de către chirurgi care au fost special instruiți în această procedură. S-a dovedit a fi la fel de durabilă ca și reparațiile deschise și s-a demonstrat că reduce la minimum ratele complicațiilor și îmbunătățește timpul de recuperare.
Scris de Ann Y. Chung, MD
.