PREZENTARE DE CAZ
O femeie în vârstă de 42 de ani interesată de monoviziune are o prescripție preoperatorie de -4,50 D sferă pentru o BCVA de 20/20 OD și -2,00 -1,00 X165 = 20/20 OS. Pacienta este dreptace și dominantă la ochiul drept și are valori excelente ale pahimetriei și ale frontului de undă (Figura 1).
Pacienta este supusă fără evenimente la Visx CustomVue LASIK (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) pentru distanță la ochiul drept și LASIK convențional pentru monoviziune la ochiul stâng. Lamboul pentru ambele proceduri este creat cu laserul IntraLase FS (Advanced Medical Optics, Inc.).
La zece luni după operație, pacienta este nemulțumită și afirmă că vederea ei nocturnă, în special, este slabă. Ochiul ei drept are o UCVA de 20/20-, iar ochiul stâng are o BCVA de 20/20 cu o refracție de -1,50 D sferă. Figura 2 arată măsurarea postoperatorie a frontului de undă.
Cum ați gestiona sau sfătui acest pacient?
ANTHONY KAMEEN, MD
În retrospectivă, acest pacient a fost probabil prea tânăr pentru o ajustare completă a monoviziunii. O ușoară subcorecție de cel mult -0,75 D ar fi fost mai potrivită. Vederea de la distanță pe care a sacrificat-o depășește cu mult beneficiul pentru vederea de aproape pe care l-a realizat. De asemenea, am sentimentul că este prea tânără pentru a i se permite să îmbătrânească în beneficiul de aproape. Mă îndoiesc că va fi vreodată fericită așa cum este. Deși cineva ar putea încerca să o mulțumească cu ochelari pentru condusul pe timp de noapte, realitatea este că a suferit o operație cu laser pentru a scăpa de ochelari, nu pentru a obține o altă pereche. Același argument poate fi adus atunci când se ia în considerare corectarea lentilelor de contact. Aceste lentile ar fi destul de utile, totuși, pentru a determina dacă ambii ochi ar trebui să fie îmbunătățiți sau doar ochiul stâng al pacientului.
Din experiența mea, pacienții ca acesta nu sunt niciodată pe deplin mulțumiți până când nu li se face „wow” la distanță. Aș proceda la o îmbunătățire Visx CustomVue pe toată distanța doar la ochiul stâng al pacientei. Este probabil că nu va avea nevoie de o îmbunătățire a ochiului drept, cu excepția cazului în care personalitatea ei o impune. Desigur, se poate oricând să tratăm din nou ochiul drept al pacientului la un moment ulterior.
Mulți pacienți monovisionari sunt exemple clasice ale capcanelor postoperatorii în care pot cădea toți chirurgii. Adesea, oftalmologii încearcă să mulțumească pe cineva în mai multe domenii și sfârșesc prin a nu-i mulțumi în niciunul. Nu trebuie să uităm niciodată că pacientul are votul final dacă o procedură a fost sau nu de succes.
DAVID SCHNEIDER, MD
În primul rând, aș asigura pacienta că a avut un rezultat excelent până acum și că o oarecare scădere a vederii nocturne și/sau halouri sau străluciri pe timp de noapte apar adesea inițial după o corecție monovisionară de acest tip. Presupun că vederea slabă pe timp de noapte este un rezultat al acuității vizuale de la ochiul stâng. Deoarece are doar 42 de ani, presupun, de asemenea, că nu a avut niciodată o corecție de monoviziune înainte de operația LASIK.
Inițial, aș fi foarte conservator în acest caz și aș încerca cu siguranță ochelari de noapte pentru început, cu o corecție plano la ochiul drept al pacientei și o corecție completă la ochiul stâng. Dacă această abordare a rezolvat problema, atunci i-aș da pacientei fie o lentilă de contact adecvată pentru ochiul stâng, fie aș încuraja-o să folosească ochelarii în funcție de necesități, presupunând că, în rest, se bucură de corecția monovision. Această abordare este sigură și, de asemenea, câștigă ceva timp până când opțiunea de tratament monovision Visx CustomVue este disponibilă. Nu m-aș mai atinge de ochiul drept decât dacă acesta ar fi în mod clar sursa dificultăților ei, și aș fi surprins dacă acesta ar fi cazul.
După aprobarea opțiunii de tratament monovision Visx CustomVue, aș tăia o lentilă PreVue pentru pacientă pentru a-i corecta astigmatismul și orice aberații de ordin superior pe care software-ul le-ar putea reduce. Îi pun pe pacienți să încerce această lentilă pe banda de examinare în condiții de simulare pe timp de noapte și, de asemenea, îi pun să ia lentila PreVue acasă pentru a o încerca atunci când nu sunt la volan. Dacă raportează o îmbunătățire cu această lentilă, atunci aș efectua o îmbunătățire a monoviziunii Visx CustomVue prin ridicarea clapetei originale.
Întotdeauna am ezitat să inversez o corecție de monoviziune, deoarece, fiind eu însumi un presbiop, știu cât de valoroasă poate fi monoviziunea dacă se pot depăși dificultățile inițiale. Cu toate acestea, dacă toate remediile potențiale au eșuat, atunci inversarea cu laser ar fi soluția potrivită.
MARK KONTOS, MD
Acest caz ilustrează provocările legate de operația de monoviziune la pacienții care, probabil, au avut puține sau deloc probleme semnificative cu vederea de aproape înainte de operația refractivă. Astfel de persoane sunt adesea nefericite postoperator și sfârșesc prin a avea nevoie de o intervenție chirurgicală suplimentară dacă procedura inițială îi lasă cu o vedere mai puțin perfectă în ochiul lor dominant de la distanță. Chiar și după un retratament, este posibil ca aceștia să nu fie complet mulțumiți și, în cele din urmă, să renunțe complet la monoviziune.
Pentru acest pacient, aș stabili mai întâi dacă corectarea erorii de refracție reziduale din ochiul drept cu o lentilă temporară a rezolvat plângerea sa. Dacă da, atunci un accesoriu personalizat al ochiului ei drept ar fi următorul pas. Părerea mea este că această pacientă va fi în continuare nemulțumită de vederea pe timp de noapte. Dacă este așa, ea va trebui să înțeleagă că opțiunile sale pentru îmbunătățirea vederii nocturne sunt să poarte ochelari sau lentile de contact sau să renunțe la monovision. Dacă ar dori să renunțe la monovision, aș proceda la o a doua operație la ochiul stâng cu scopul de a corecta complet vederea la distanță. Deoarece plângerile pacientei se referă la vederea pe timp de noapte, cred că o intervenție chirurgicală personalizată este cea mai logică alegere. Dacă totul a decurs bine, mica eroare de refracție reziduală și aberațiile din ochiul drept al pacientei probabil că nu ar fi îngrijorătoare.
Când am întâlnit această situație înainte de intervenția chirurgicală primară, am încercat să conving pacienții să aleagă corecția completă a distanței, deoarece necesitatea unei intervenții chirurgicale suplimentare este atât de frecventă. Deoarece tratamentul monovision cu software-ul Visx CustomVue ar trebui să fie disponibil în curând, rezultatele în acest grup de pacienți s-ar putea îmbunătăți. Timpul ne va spune.
Editorul secțiunii, Karl G. Stonecipher, MD, este director de chirurgie refractivă la TLC în Greensboro, Carolina de Nord. Parag A. Majmudar, MD, este profesor asociat, Serviciul de cornee, Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. Stephen Coleman, MD, este director al Coleman Vision din Albuquerque, New Mexico. Poate fi contactat la (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, este director medical al Kameen Eye Associates din Baltimore. Dr. Kameen poate fi contactat la (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, are un cabinet privat cu Empire Eye Physicians în Spokane, Washington. Dr. Kontos poate fi contactat la (208) 772-2166; [email protected].
David Schneider, MD, este profesor clinician asistent la Universitatea din Cincinnati și director al Midwest Eye Center din Cincinnati. Dr. Schneider poate fi contactat la (513) 752-5700; [email protected].
.