Introducción
Las hernias de hiato se producen cuando el contenido de la cavidad abdominal sobresale a través del hiato esofágico del diafragma. Los factores que contribuyen al desarrollo de una hernia de hiato incluyen un agrandamiento del hiato esofágico debido a defectos de desarrollo, un aumento del gradiente de presión torácica abdominal y el agotamiento de las fibras elásticas de la membrana frenoesofágica con el envejecimiento. Hay cuatro tipos diferentes de hernias de hiato y el tratamiento varía según el tipo.
El tipo I, también conocido como hernia deslizante, es un simple desplazamiento de la unión gastroesofágica hacia la cavidad torácica. El estómago permanece en la cavidad abdominal. Este es el tipo más común de hernia de hiato, representando alrededor del 95% de todas las hernias de hiato. Los tipos II-IV se clasifican como hernias paraesofágicas. El tipo II se produce cuando la unión gastroesofágica mantiene su posición pero el fondo gástrico se hernia a través del hiato diafragmático. En el tipo III, tanto la unión gastroesofágica como el estómago se hernian por encima del diafragma. Cuando más del 30% del estómago se hernia en la cavidad torácica, se denomina hernia paraesofágica «gigante». Un paciente tiene una hernia de tipo IV cuando otros órganos, como el colon, además del estómago, se hernian por encima del diafragma.
Presentación clínica
La mayoría de las hernias de tipo I no causan ningún síntoma, pero cuando son grandes, pueden causar enfermedad por reflujo gastroesofágico. La mayoría pueden ser tratadas médicamente. Las que son refractarias a la medicación requieren una intervención quirúrgica, normalmente una funduplicatura de Nissen. Del mismo modo, las hernias paraesofágicas son en su mayoría asintomáticas y a menudo se detectan incidentalmente en las pruebas de imagen. Los síntomas leves incluyen dolor torácico y epigástrico, disfagia, saciedad precoz, dificultad respiratoria posprandial y anemia crónica secundaria a las erosiones de la mucosa gástrica por la distensión gástrica. Si el estómago se ha vuelto a llenar, pueden producirse situaciones que pongan en peligro la vida del paciente. Esto puede tener consecuencias graves, como una obstrucción gástrica aguda con isquemia, estrangulación y perforación.
Aunque no hay consenso en cuanto al tratamiento quirúrgico de las hernias paraesofágicas asintomáticas, la mayoría de los cirujanos estarían de acuerdo en que incluso las hernias paraesofágicas ligeramente sintomáticas deben repararse. En el pasado, existía una tendencia a reparar las hernias paraesofágicas asintomáticas para evitar tener que realizar una operación de urgencia en el caso de un estómago agudamente encarcelado. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que los episodios de incarceración y estrangulamiento son raros después de los 60 años de edad y que, incluso si se requiere una operación de urgencia, la operación no es tan difícil como puede suponerse. Por el contrario, los que defienden el tratamiento quirúrgico de las hernias paraesofágicas asintomáticas sostienen que el riesgo de complicaciones potencialmente mortales es bajo, que hay un aumento de la mortalidad asociado a la cirugía de urgencia y que la capacidad de realizar un procedimiento mínimamente invasivo es mayor en un entorno electivo. Se necesitan más datos para evaluar este tema.
Consideraciones preoperatorias
Una vez que se ha diagnosticado una hernia paraesofágica y se ha tomado la decisión de seguir adelante con la cirugía, hay ciertas pruebas que deben realizarse. Un esofagrama ayudará a definir la anatomía y a evaluar parcialmente la motilidad esofágica, que podría afectar al tratamiento quirúrgico. Si el esofagrama documenta la motilidad esofágica, debe realizarse también una manometría esofágica. También se suele realizar una endoscopia superior que puede ayudar a valorar la anatomía y evaluar otros problemas, como la esofagitis.
Manejo operativo
Los enfoques para reparar las hernias paraesofágicas incluyen el transtorácico (normalmente abierto a través del tórax izquierdo), el transabdominal abierto y el transabdominal laparoscópico. Se han descrito reparaciones toracoscópicas de hernias de hiato en la población pediátrica, pero son poco frecuentes. Un enfoque mínimamente invasivo debe ser realizado por cirujanos laparoscópicos expertos que estén familiarizados con la anatomía del intestino anterior. Los estudios han demostrado que la reparación laparoscópica tiene una tasa de mortalidad significativamente menor del 0,5%, así como una menor duración de la estancia hospitalaria de unos 3 días. A continuación se describen los pasos importantes de una reparación de hernia paraesofágica.
Extirpación del saco herniario: El contenido del saco herniario se reduce primero en la cavidad abdominal. El saco herniario a menudo se extiende hasta el mediastino. Existe un plano avascular que permite disecar el saco de las estructuras intratorácicas con un sangrado mínimo. Una vez movilizado el saco, se extirpa hasta la pared anterior del esófago y alrededor de la unión gastroesofágica. Durante este paso, es importante identificar los nervios vagales y tener cuidado de no lesionarlos durante la escisión del saco.
Movilización del esófago: El esófago debe movilizarse de forma que al menos 3 cm del esófago distal queden en el abdomen. Esto es para evitar la recurrencia. Normalmente, esto se consigue con una disección mediastínica alta. Si la movilización es inadecuada, debe realizarse un procedimiento de alargamiento del esófago, normalmente con una gastroplastia de Collis. Se introduce un bougie de 48Fr (o de tamaño similar en relación con el tamaño del paciente) en el estómago. El estómago se divide paralelamente al bougie en el lado de la curvatura mayor 5 cm más allá de la unión gastroesofágica para realizar una gastrectomía en cuña que proporcionará 5 cm adicionales de longitud al esófago.
Cierre de la crura: El hiato diafragmático ampliado se cierra principalmente con sutura para una reparación sin tensión. No ha habido estudios a largo plazo que hayan demostrado la mayor eficacia o las menores tasas de recurrencia con la reparación con malla, aunque los ensayos a corto plazo han apoyado el uso de la malla. Cuando se utiliza la malla, suele emplearse como una incrustación sobre las cruras que se han cerrado principalmente. También continúa el debate sobre el tipo de malla a emplear.
Fundoplicación: La mayoría de los estudios describen la fundoplicación como un paso rutinario en las reparaciones de hernias paraesofágicas; sin embargo, no todos los cirujanos la realizan necesariamente de forma rutinaria. Existe una alta tasa de reflujo tras la reparación de una hernia paraesofágica, dada la extensa disección hiatal y la alteración de la anatomía hiatal típica. Sin embargo, muchos pacientes con hernias paraesofágicas tienen cierto grado de dismotilidad esofágica y corren el riesgo de que la fundoplicación la potencie. Por lo tanto, la realización o no de una fundoplicación y el tipo de fundoplicación que se utilice suelen depender de la sintomatología, la anatomía y la fisiología del paciente.
Resultados
La tasa de mortalidad tras una reparación electiva abierta de la hernia de hiato se ha citado en un 1,0-2,7%. Las reparaciones electivas laparoscópicas tienen tasas de mortalidad tan bajas como el 0,57%. Es probable que la diferencia se deba en parte a la población de pacientes que suelen desarrollar hernias de hiato; son mayores y tienen afecciones médicas comórbidas asociadas que pueden afectar negativamente a su capacidad para recuperarse de una operación compleja. Afortunadamente, muchos estudios han demostrado que con un enfoque mínimamente invasivo, los pacientes tienen una estancia hospitalaria más corta y un tiempo de recuperación más rápido, lo que hace que la reparación laparoscópica sea una opción factible.
Las complicaciones comunes tras este procedimiento incluyen hernia recurrente, reflujo y disfagia. Los estudios iniciales que comparaban las reparaciones laparoscópicas con las abiertas descubrieron que las reparaciones laparoscópicas presentaban tasas más elevadas de recidiva, de hasta un 40%, mientras que las reparaciones abiertas se asociaban a una tasa de recidiva del 10%. Estudios posteriores confirmaron una mayor tasa de recurrencia anatómica y radiográfica tras una reparación mínimamente invasiva; sin embargo, también se demostró que los informes de calidad de vida a largo plazo y la presencia de síntomas eran realmente equivalentes a los de una reparación abierta. Esto ha llevado a la mayoría de la comunidad quirúrgica a concluir que los beneficios cosechados por una reparación laparoscópica superan las mayores tasas de recidiva a largo plazo, ya que los resultados clínicos reales son comparables.
Como se ha comentado anteriormente, la adición de un procedimiento antirreflujo a una reparación de hernia de hiato suele estar determinada por el cirujano. Los pacientes que desarrollan reflujo tras una reparación de hernia de hiato pueden requerir una segunda operación para un procedimiento antirreflujo si su reflujo no se puede controlar con medicación. Por el contrario, aquellos que se sometieron a un procedimiento antirreflujo durante la reparación de la hernia de hiato corren el riesgo de desarrollar disfagia en el postoperatorio y pueden requerir una segunda operación para aflojar o incluso desmontar su fundoplicatura.
Un enfoque mínimamente invasivo se ha convertido en el estándar de atención en las reparaciones electivas de la hernia de hiato. Es una operación difícil y sólo debe ser realizada por cirujanos especialmente formados en este procedimiento. Se ha demostrado que es tan duradera como las reparaciones abiertas y que minimiza las tasas de complicaciones y mejora el tiempo de recuperación.
Escrito por Ann Y. Chung, MD