Sir,
Anisocoria (uma pupila dilatada unilateralmente) em pacientes em terapia intensiva é um ponto de preocupação, o que justifica um exame minucioso e muitas vezes, também, investigações dispendiosas para descartar uma causa grave.
Uma paciente feminina de 48 anos de idade transferida para os nossos cuidados intensivos para o tratamento posterior da insuficiência respiratória devido a pneumonia fúngica. Após 12 horas da admissão, sua enfermeira notou que sua pupila direita estava normal em tamanho e em resposta à luz, e sua pupila esquerda estava totalmente dilatada. O exame dos nervos cranianos não mostrou outras anormalidades. O exame tomográfico computadorizado da cabeça, realizado para procurar uma causa intracraniana de paralisia parcial do terceiro nervo craniano, foi normal. Além disso, a revisão revelou que ela recebeu oxigênio e albuterol nebulizado (salbutamol) e brometo de ipratrópio através de uma máscara facial. A máscara facial foi encontrada com um ajuste imperfeito e vazou ligeiramente para a esquerda. A anisocoria foi resolvida em 24 horas após o paciente ter deixado de receber ipratrópio.
Pupila direita estava tanto em tamanho normal como em resposta à luz, e sua pupila esquerda estava totalmente dilatada após o albuterol nebulizado (salbutamol) e brometo de ipratrópio através de uma máscara facial
Anisocoria, ou tamanho desigual da pupila, pode ser um sinal precoce de uma emergência neurológica iminente em qualquer paciente e muitas vezes sugerir uma condição de risco de vida que afecta a função do nervo craniano, como compressão do tumor, hipertensão intracraniana com hérnia uncal iminente, aneurisma intracraniano em expansão, ou hemorragia. A midríase benigna pode ser devida a traumas anteriores, efeitos medicinais e anomalias congénitas. Determinar a causa da anisocoria pode ser um desafio em ambientes de cuidados críticos porque os pacientes são frequentemente sedados, paralisados, entubados ou têm um estado mental alterado que dificulta o exame neurológico completo. O trabalho de anisocoria aguda frequentemente envolve procedimentos caros e/ou invasivos, incluindo tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética, eletroencefalografia, punção lombar e consultas neurológicas antes de descartar as causas mais graves.
O brometo de ipatrópio é uma amina quaternária derivada da atropina e um antagonista direto dos receptores colinérgicos muscarínicos e não foi considerado causa de anisocoria até 1986, quando Samaniego e Newman descreveram o primeiro caso. A contaminação do olho pelo brometo de ipratrópio nebulizado leva à dilatação pupilar assimétrica, paralisando as terminações nervosas parassimpáticas. A anisocoria, que geralmente se resolve em 48 horas após a remoção do agente, às vezes pode durar até três semanas após o broncodilatador aerossolizado ser interrompido. Outras manifestações da exposição ao ipratrópio incluem midríase bilateral, cicloplegia, visão turva, olhos secos e, em casos raros, glaucoma agudo. A não constrição da pupila dilatada após a instilação de 1% de cloridrato de pilocarpina confirma o diagnóstico. O brometo de ipatrópio deve ser considerado no diagnóstico diferencial de pacientes com anisocoria quando nenhuma explicação estrutural pode ser encontrada com uma TC cerebral.