Osteoporose é um dos maiores problemas de saúde nos países desenvolvidos. O risco de fratura de uma mulher de 50 anos de idade é próximo de 50%. Hoje em dia morrem mais mulheres de fracturas osteoporóticas do que de todos os cancros do ovário, cérvix e útero combinados. Nenhum método atualmente disponível pode restaurar mais do que uma pequena proporção do osso já perdido. Portanto, a necessidade de iniciar o tratamento preventivo o mais cedo possível é muito importante.
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Osteoporose é uma doença metabólica crónica, progressiva, que pode afectar todo o esqueleto. É particularmente prevalente em mulheres na pós-menopausa e, sem intervenção apropriada, leva a um aumento significativo do risco de fraturas ósseas. As fracturas tipicamente associadas à osteoporose são fracturas do quadril, vertebral e distal do antebraço (fractura de Colles). Entretanto, como a diminuição da massa óssea é um processo generalizado no esqueleto, quase todas as fraturas ocorridas em idosos são devidas à osteoporose.
Oteoporose é a doença metabólica óssea mais comum, porém, sua real incidência é difícil de se estabelecer, pois é uma doença assintomática até o aparecimento de complicações, o que, juntamente com suas múltiplas etiologias (tabela 1), dificulta a identificação de pessoas com a doença.
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Não é possível quantificar directamente a osteoporose na população em geral porque os estudos de massa óssea são dispendiosos e sujeitos a erros de amostragem que limitam o seu valor. Portanto, é necessário utilizar indicadores indiretos, como as fraturas causadas pelo processo, para as quais existem dados registrados para determinar a prevalência da osteoporose.
De acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), a prevalência é estimada em 30% das mulheres e 8% dos homens acima de 50 anos de idade, e sobe para 50% nas mulheres acima de 70 anos de idade. Na Espanha, a osteoporose afecta actualmente 3,5 milhões de pessoas e todos os anos há 30.000 fracturas do quadril, 66.000 fracturas vertebrais e 25.000 fracturas da extremidade distal do rádio de origem osteoporótica. Por todas estas razões, a osteoporose tem sido chamada “a epidemia do século XXI”.
As previsões futuras são de um aumento do número de fracturas, que poderá mesmo duplicar nos próximos 50 anos. Isto poderia ser explicado pelo aumento da longevidade da população, de modo que a proporção de pessoas em risco seria muito maior, mas estas mudanças demográficas não são a única razão, como uma diminuição do exercício físico, um aumento da altura e mudanças nos fatores ambientais também poderiam desempenhar um papel.
Prevenção
Estratégias eficazes de prevenção devem ser postas em prática desde os estágios iniciais do desenvolvimento esquelético (infância e adolescência), a fim de minimizar as consequências da osteoporose. A este respeito, os objectivos devem ser:
Optimizar o desenvolvimento esquelético e maximizar o pico de massa óssea.
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Evitar causas e factores conhecidos de osteoporose secundária.
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Preservar a integridade estrutural do esqueleto.
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Prevenir fracturas.
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Nutrição
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A nutrição adequada é essencial para um crescimento normal. Uma dieta equilibrada, adequada em calorias e nutrientes, é essencial para o desenvolvimento de todos os tecidos, incluindo os ósseos. Além disso, o cálcio é o nutriente específico mais importante para atingir o pico de massa óssea adequado, bem como na prevenção e tratamento da osteoporose. Existem dados suficientes para recomendar uma ingestão adequada de cálcio em diferentes fases da vida (tabela 2).
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Factores que contribuem para uma baixa ingestão de cálcio nos países desenvolvidos são o baixo consumo de produtos lácteos, vegetais e frutas e uma alta ingestão de bebidas pobres em cálcio.
Exercício
Atividade física tem numerosos benefícios para a saúde de indivíduos de todas as idades. Os efeitos específicos do exercício físico na estrutura óssea têm sido avaliados em estudos observacionais e ensaios clínicos aleatórios. Há fortes evidências de que a actividade física no início da vida contribui para um pico de massa óssea mais elevado, bem como dados que indicam que o exercício de resistência e impacto seria o mais favorável. O exercício durante as fases médias da vida tem inúmeros benefícios, mas há poucos estudos sobre os seus efeitos no tecido ósseo. Por outro lado, parece claro que a actividade física a partir da sexta década de vida não tem impacto significativo na taxa de perda óssea; no entanto, leva a aumentos de massa muscular, coordenação e resistência, o que é benéfico para a microarquitectura óssea e prevenção de quedas, contribuindo para melhorar a auto-suficiência e qualidade de vida na vida posterior. Alguns ensaios mostraram uma redução de 25% no risco de quedas, mas não há evidências de que o exercício físico afete a incidência de fraturas.
Esteróides gonadais e fatores de crescimento
Durante a puberdade, os esteróides gonadais aumentam a densidade mineral e o pico de massa óssea e influenciam a manutenção do tecido ósseo ao longo da vida em ambos os sexos. A idade de início da menarca, a presença de ciclos oligo- ou amenorreicos e a idade da menopausa têm uma influência definida nos valores e manutenção da mineralização óssea. Da mesma forma, a produção de testosterona em homens adolescentes e adultos é importante para a obtenção e manutenção de massa óssea adequada. Por outro lado, os estrogénios também têm sido implicados no crescimento e maturação do esqueleto nos machos. Assim, as alterações resultantes no atraso pubertário e várias formas de hipogonadismo devem ser corrigidas para evitar efeitos deletérios sobre a densidade mineral óssea. Por outro lado, a hormona de crescimento e certos factores de crescimento (especialmente o factor de crescimento semelhante à insulina tipo I ) que são segregados principalmente durante a puberdade continuam a exercer uma influência significativa na manutenção da integridade óssea na idade adulta.
Tabaco
Existem evidências que demonstram os efeitos desfavoráveis do tabagismo na integridade do tecido ósseo. Assim, os fumantes tendem a ser mais magros, experimentam a menopausa numa idade mais precoce, têm um catabolismo aumentado dos estrogénios endógenos e apresentam uma maior incidência de fraturas.
Intervenções farmacológicas
Além da suplementação com cálcio e vitamina D, diferentes intervenções farmacológicas têm sido avaliadas em sujeitos com fatores de risco para osteoporose. A este respeito, as mulheres na pós-menopausa com factores de risco e critérios densitométricos para a osteopenia são susceptíveis de tratamento preventivo. Assim, os estrogénios, etidronato, alendronato e raloxifeno têm demonstrado ser eficazes na prevenção da perda óssea. Contudo, considerando os seus possíveis efeitos secundários e o grande número de pacientes que precisam de ser tratados para evitar a fractura, a sua utilização deve ser limitada a casos específicos, a menos que o tratamento seja justificado por outros factores que não a prevenção da osteoporose. Deve-se considerar separadamente os pacientes que necessitam de tratamento com glicocorticóides por períodos prolongados (7,5 mg de prednisona ou equivalente por mais de três semanas). Nestes casos, a intervenção farmacológica com bisfosfonatos (alendronato ou risendronato) mostrou-se eficaz.
Tratamento
O tratamento da osteoporose está longe de ser satisfatório. Duas circunstâncias contribuem para isso:
Os tratamentos destinados a retardar a reabsorção óssea são muito mais eficazes do que os destinados a promover a remineralização. Isso significa que os tratamentos devem ser preventivos e começar antes que a destruição da estrutura óssea seja irreversível.
A dificuldade de identificar fatores de risco. Os dados epidemiológicos indicam que o risco relativo de fratura aumenta de 2 a 3 vezes para cada desvio padrão de diminuição da densidade óssea em relação à média. Mas o equipamento de medição precisa não está amplamente disponível (a melhor técnica é a absorptiometria de raios X de dupla energia). Não existe uma medição sistemática na população, nem é claro que ela se justifique. A osteoporose tem sido tradicionalmente diagnosticada com a primeira fratura.
A combinação dos fatores acima tem duas conseqüências desfavoráveis. A primeira é que leva a tratamentos preventivos sem identificação fácil de grupos de risco precisos. A terapia com estrogénios, o tratamento mais experiente e possivelmente o mais eficaz, pode servir para ilustrar a situação: para uma eficácia máxima deve ser iniciada o mais cedo possível após a menopausa, antes de ocorrer a perda excessiva de massa mineral (acelerada nos primeiros anos pós-menopausa). Isto significa iniciar o tratamento aos 50-60 anos de idade para prevenir uma condição que normalmente é evidente aos 70-80 anos de idade, sem poder ser descontinuada porque os benefícios em termos de preservação da massa óssea são rapidamente perdidos quando a administração cessa. Pode-se ver o interesse na identificação precisa dos pacientes potenciais e também a importância da relação benefício/risco do tratamento escolhido.
A falta de conhecimento do aspecto benefício/risco dos tratamentos é a segunda consequência desfavorável da situação. A falta de conhecimento deve-se principalmente ao facto de, excepto em termos gerais, ser difícil correlacionar a densidade mineral com o risco de fracturas. Isto significa que para definir um tratamento como eficaz não basta demonstrar diferenças significativas na densidade óssea (relativamente simples com os métodos atuais), mas sim diferenças na incidência de fraturas, o que requer estudos muito longos com grande número de pacientes.
Por este motivo, evidências reais da eficácia terapêutica de tratamentos tão comuns como estrogénios ou calcitonina não foram obtidas até muito recentemente e as evidências de natureza epidemiológica são muito mais abundantes do que as baseadas em estudos clínicos controlados. Com relação a isso, verificamos que a maioria das provas são realizadas no período imediatamente após a menopausa e não na faixa etária em que a maioria das fraturas tende a ocorrer (mais de 70 anos). Atualmente também não existem estudos comparativos de eficácia entre diferentes medicamentos.
Em contraste, estão sendo feitos progressos no diagnóstico pré-fracturais da osteoporose. A classificação da OMS, baseada na densidade óssea, que define osteoporose como densidade óssea 2,5 desvios padrão inferior à de um adulto jovem (tabela 3), tem sido influente.
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A medida dos marcadores bioquímicos está na sua infância, mas pode ser uma forma futura de melhor identificar os grupos de risco.
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A tabela 4 mostra fatores de risco para osteoporose em mulheres na pós-menopausa.
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Estrogénios
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Desmineralização por atraso. O mecanismo não é bem compreendido, mas pensa-se que seja uma reacção directa no osso porque foram descobertos receptores de estrogénio em osteoblastos.
A terapia de reposição de estrogénio é o mais experiente dos tratamentos de osteoporose e tem a maior evidência de eficácia. Produz uma diferença significativa na densidade óssea em favor dos pacientes tratados e as evidências indicam que isso se traduz numa diminuição de 35-60% na incidência de fraturas em tratamentos com duração superior a 5 anos. Os melhores resultados são obtidos na prevenção de fraturas da coluna vertebral, enquanto as fraturas em locais ósseos extra-espinhais são um pouco menos protegidas pelo tratamento com estrogênio.
Recomenda-se começar o mais cedo possível na pós-menopausa, pois a perda de massa óssea é acelerada nos primeiros anos, embora existam evidências recentes que mostram uma ação protetora dos estrogênios em casos de osteoporose já estabelecida e com fratura prévia. No entanto, a introdução de alternativas eficazes levou a repensar a questão do risco de cancro da mama há muito existente com um tratamento prolongado. Há uma tendência para limitar a duração da terapia de reposição de estrogênio a 10-12 anos e depois usar outros medicamentos se necessário.
Estrogênios transdérmicos (uma mancha de 50 ou 100 µg por dia) têm o mesmo efeito que os estrogênios orais na osteoporose.
Um dos problemas potencialmente importantes com o uso prolongado de estrogênio é sua capacidade de estimular a proliferação endometrial, aumentando o risco de câncer endometrial. Como os progestagênios são capazes de limitar esta condição, sua associação é recomendada em mulheres com útero intacto.
Moduladores dos receptores de estrogênio
Desmineralização por atraso. São drogas que interagem com o receptor de estrogênio e desenvolvem efeitos agonistas ou antagonistas, dependendo do tecido e do contexto fisiológico. Produzem efeitos estrogênicos típicos no osso e reduzem a reabsorção e o ciclo metabólico total do osso. Nos tecidos mamários e uterinos, entretanto, eles produzem efeitos antiestrogênicos, embora isso se traduza em um efeito uterotrófico menor.
A eficácia da calcitonina na preservação da massa óssea é semelhante à dos estrogênios e os efeitos indesejáveis a longo prazo são menores
O primeiro desse tipo de medicamento a ser comercializado foi o raloxifeno. Estudos de 24 meses mostram aumentos de 1,2-2% na densidade óssea corporal total, com elevações de 1,3-2,4% na coluna lombar e nos locais da anca. Também produz modificações nos biomarcadores do ciclo ósseo semelhantes àquelas obtidas com estrogénios. Produz efeitos favoráveis nos lípidos plasmáticos, embora menos acentuados que os obtidos com estrogénios, especialmente no que diz respeito ao HDL. Não induz ativação endometrial e não parece estar associada a um risco aumentado de câncer de mama.
Calcitonina
Calcitonina retarda a desmineralização. É um hormônio envolvido na regulação natural do metabolismo do cálcio nos ossos e sua principal ação é a inibição dos osteoclastos.
A eficácia da calcitonina na preservação da massa óssea é semelhante à dos estrogênios e os efeitos indesejáveis a longo prazo são menores. O fato de aliviar a dor óssea é uma vantagem adicional para alguns pacientes.
Um grande obstáculo ao seu uso efetivo foi a necessidade de administração injetável contínua. Por esta razão, e devido a considerações econômicas, a experiência na prevenção da osteoporose é bastante limitada, apesar do uso extensivo da droga neste país. Até 1992, não houve evidências clínicas que confirmassem que a ação sobre a densidade óssea se traduzisse em uma redução do risco de fraturas. Os novos estudos foram possíveis graças à introdução de formulações para a administração intranasal que facilitam muito a administração contínua. Contudo, existem dados que questionam a eficácia da calcitonina intranasal na prevenção da perda óssea em mulheres com menopausa recente.
Doses são 100 UI de calcitonina de salmão – ou 0,5 mg de calcitonina humana – diária ou alternadamente intramuscular ou subcutânea. A via intranasal é claramente preferível, mas, devido a problemas de disponibilidade, são necessárias doses de 200 UI por dia. A suplementação com cálcio é frequentemente administrada para prevenir o hiperparatiroidismo secundário.
Cálcio
Desmineralização tardia, provavelmente porque o aumento da calcaemia inibe a secreção da hormona paratiróide.
Opinião sobre a utilidade da suplementação com cálcio está a mudar. Do ceticismo de alguns anos atrás (baseado no fato de numerosos estudos não terem demonstrado eficácia protetora), houve uma mudança para uma atitude favorável baseada em novas evidências clínicas e reinterpretação de resultados anteriores.
Um critério básico na nova interpretação é minimizar a importância dos dados dos primeiros 5 anos pós-menopausa, pois o cálcio não pode neutralizar a descalcificação acelerada devido à falta de estrogênio. Os resultados neste período sugerem uma falta de eficácia que não é totalmente real.
Passado o período inicial pós-menopausa, os dados indicam que a suplementação regular de cálcio diminui significativamente a taxa de descalcificação. Um estudo também mostrou uma redução de 30% na incidência de fraturas de quadril em pacientes em um regime diário de 1200 mg de fosfato tricálcico e 800 UI de vitamina D. A importância relativa do cálcio e da vitamina D no resultado é desconhecida, mas assume-se que o principal papel da vitamina D é facilitar a absorção do cálcio. De facto, vários estudos que utilizam vitamina D ou calcitriol (forma hormonalmente activa da vitamina D) sem suplemento de cálcio não produziram qualquer efeito na incidência de fracturas ósseas.
Pelas razões acima referidas, a suplementação com cálcio, que já era de qualquer forma um tratamento tradicional e quase obrigatório para a osteoporose porque não existiam muitas alternativas e parecia intuitivamente correcta, está a ganhar importância. A dose ideal ainda não foi estabelecida. As recomendações atuais são da ordem de 1.500 mg diários, juntamente com 400-800 UI de vitamina D. É melhor administrado em várias doses durante as refeições, usando preparações efervescentes ou solúveis para facilitar a absorção, que muitas vezes é prejudicada nos idosos.
Bifosfonatos
Desmineralização por atraso. São variações químicas dos pirofosfatos que compõem a estrutura mineral do osso. Os bisfosfonatos são mais resistentes à hidrólise do que os pirofosfatos. Nas doses utilizadas na osteoporose não são incorporados à estrutura óssea, mas são absorvidos pelos cristais de hidroxiapatita, e uma vez lá inibidos a ação dos osteoclastos.
Bisfosfonatos foram inicialmente utilizados na doença de Paget, mas os bons resultados na osteoporose fizeram deles outro tratamento básico. O primeiro a demonstrar eficácia, em termos de aumento da densidade óssea e diminuição da incidência de novas fraturas, foi o etidronato dissódico, mas tem a desvantagem de, em uso contínuo, acabar interferindo na remineralização e produzindo osteomalacia. Por esta razão, o tratamento deve ser intermitente (400 mg/dia durante 2 semanas, repetido a cada 3 meses, mantendo a ingestão de cálcio no intervalo).
Alendronato é um bisfosfonato introduzido mais recentemente, especificamente seleccionado pelas suas propriedades adequadas para o tratamento da osteoporose. A principal vantagem é que pode ser administrado em regime contínuo porque não afeta negativamente a mineralização.
Doses de 10 mg diários de alendronato produzem um aumento da densidade óssea na coluna lombar (em 9%) e colo femoral (em 6%) após 3 anos de tratamento, diminuindo significativamente a incidência de fraturas (em 50% para fraturas vertebrais). Além disso, o alendronato tem demonstrado clara eficácia no tratamento e prevenção da osteoporose induzida por glicocorticóides.
Uma desvantagem geral dos bisfosfonatos é que eles são pouco absorvidos. Devem ser feitos esforços para administrá-los com o estômago vazio. O alendronato deve ser tomado de pé e com um copo de água para prevenir possíveis casos de esofagite.
Fluoreto de sódio
Induz um aumento na densidade mineral óssea, possivelmente por estimulação dos osteoblastos.
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O fluoreto de sódio foi o primeiro agente a demonstrar a capacidade de produzir um aumento persistente na densidade óssea, particularmente no osso trabecular.
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Reservas permanecem quanto ao seu uso devido à possibilidade de que o osso formado possa ser menos resistente que o osso normal.
A consideração da osteoporose como um problema real de saúde pública justifica a implementação de medidas preventivas e terapêuticas eficazes
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Um estudo realizado há alguns anos mostrou que o aumento da densidade óssea não se traduz numa redução das fracturas vertebrais e, mais importante, que a incidência de fracturas não vertebrais é significativamente aumentada. Houve mais efeitos secundários do que com outros tratamentos (dor e sinovite nas extremidades inferiores, desconforto gastrointestinal com possível sangramento).
Um ensaio posterior, utilizando doses mais baixas e uma formulação de libertação retardada, produziu melhores resultados, tanto na eficácia terapêutica como na tolerabilidade. A eficácia dos fluoretos parece ser altamente dependente da dose e da ingestão adequada de cálcio.
O fluoreto de sódio causa irritação gástrica que pode ser reduzida se o medicamento for administrado em conjunto com a suplementação de cálcio. Também pode produzir fraturas de estresse, uma condição também conhecida como síndrome dolorosa dos membros inferiores.
Por isso, até que as condições de uso dos fluoretos estejam bem definidas, seu uso generalizado não pode ser recomendado.
Conclusão
A consideração da osteoporose como um problema real de saúde pública justifica a implementação de medidas preventivas e terapêuticas eficazes. Assim, o objetivo principal deve ser evitar a primeira fratura e preservar a integridade óssea, aumentando a massa óssea e melhorando a qualidade óssea. A suplementação com cálcio e vitamina D deve ser recomendada como parte das medidas preventivas em todos os indivíduos em risco e, como medida complementar, quando são indicados medicamentos anti-osteoporóticos. A evidência disponível fornece resultados satisfatórios com os medicamentos anti-retrovirais actualmente utilizados. Além disso, a próxima comercialização de anabolizantes eficazes e seguros permitirá o estabelecimento de regimes de tratamento combinados que modificam substancialmente o curso da doença.
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