Abstract
Existem aproximadamente 2 milhões de cateterismos cardíacos que ocorrem todos os anos nos Estados Unidos e com uma população envelhecida este número continua a aumentar. Os eventos adversos devido a esse procedimento ocorrem em baixas taxas e incluem acidente vascular cerebral, arritmia e infarto do miocárdio. Devido ao alto volume de procedimentos, há um número crescente de eventos adversos. O AVC após cateterismo cardíaco (CEC) tem uma incidência entre 0,27 e 0,5% e é uma das complicações mais debilitantes, levando a altas taxas de mortalidade e morbidade. Dado o ambiente clínico relativamente incomum do AVC após cateterismo cardíaco, os protocolos de tratamento relativos ao uso de trombólise intravenosa ou IA não foram adequadamente desenvolvidos. Aqui, descrevemos um caso de um homem de 39 anos de idade que desenvolveu um acidente vascular cerebral após um cateterismo cardíaco onde a trombólise intravenosa foi utilizada, embora o paciente estivesse em heparina antes da cateterização cardíaca.
1. Antecedentes
O número de cateterismos cardíacos realizados a cada ano está aumentando, e por isso é importante conhecer os eventos adversos associados ao procedimento e, mais importante, como lidar com esses eventos. O derrame é uma complicação potencial e o manejo pode ser complicado devido a cateterismo recente. Em um estudo com 20.679 pacientes onde o AVC ocorreu em 0,30% dos participantes, as manifestações neurológicas mais comuns foram déficits motores ou de fala, com a combinação de falta de resposta ou alteração do estado mental ocorrendo em 45% de todos os pacientes que sofreram um AVC. De acordo com Hamon et al. , pacientes que desenvolveram um AVC após ICP tinham maior probabilidade de ter também diabetes mellitus subjacente, hipertensão, histórico de AVC prévio e/ou insuficiência renal.
O manejo do AVC tem um papel crucial, pois há aumento da mortalidade observada em pacientes com AVC. O estudo realizado por Dukkipati et al. em 2004 foi significativo para morte em 25% dos pacientes com AVC, comparado com 1,5% daqueles sem AVC (). O mesmo estudo mostrou 69% dos pacientes com AVE hemorrágico e 21% dos pacientes com AVE isquêmico morreram no hospital. O reconhecimento precoce dos déficits neurológicos após cateterismo cardíaco permite uma oportunidade de intervenção com terapia trombolítica. No entanto, o uso de heparina e de aPTT prolongada são contra-indicações ao TPA e, portanto, podem requerer monitorização frequente dentro da janela para TPA.
2. Relato de Caso
Trata-se de um homem de 39 anos de idade com história médica passada de doença arterial coronária que requer revascularização do miocárdio em 2009 e intervenção coronária percutânea e stent em 2008 para a artéria descendente anterior esquerda e artéria coronária direita. O paciente também apresenta hipercolesterolemia e hipotireoidismo. Ele se apresentou ao serviço de emergência queixando-se de dor torácica subesternal associada a tonturas e falta de ar. Isto ocorria uma a duas vezes por semana. O seu último teste de stress foi em 2013, o que foi insignificante. Há um mês atrás ele viu o seu cardiologista que recomendou o uso de nitroglicerina com mais frequência. As dores no peito melhoraram inicialmente, mas na última semana a sua dor estava a aumentar em gravidade e a irradiar para o ombro esquerdo. O paciente negou qualquer náusea, vômito, sudorese ou perda de consciência. A dor torácica não foi agravada ou aliviada pela posição ou medicação. Os sinais vitais encontravam-se dentro dos limites da normalidade. O exame físico estava normal, incluindo exame cardíaco e neurológico. O paciente foi visto pela equipe cardíaca e foi agendado para um cateterismo cardíaco.
Foi realizado um cateterismo cardíaco que não mostrou qualquer estreitamento ou doença dos vasos. Sua fração de ejeção foi de 65% e os enxertos e stent anteriores estavam patentes. A equipe cardíaca liberou o paciente para a alta. O paciente foi agendado para receber alta, porém de repente ele desenvolveu fraqueza do lado esquerdo e queda facial. A equipe de resposta rápida foi chamada e o paciente foi submetido a uma tomografia computadorizada sem contraste, sem evidências de qualquer anormalidade intracraniana aguda ou significativa e sem sangramento. O paciente foi transferido para a UTI e a equipe de neurologia foi consultada. A neurologia recomendou o uso de tPA, uma vez que o paciente estava dentro do período de janela para uso. Ao rever as diretrizes e contra-indicações, descobriu-se que o aPTT do paciente estava acima do limite normal superior devido ao uso recente de heparina não fracionada para cateterismo cardíaco. Nesse momento, a equipe primária tomou a decisão de verificar novamente o aPTT após uma hora desde que o paciente ainda estava dentro da janela terapêutica para o TPA. A repetição do aPTT foi relatada na faixa de normalidade, tornando o paciente elegível para a trombólise. O paciente tolerou bem esta intervenção e a hemoglobina permaneceu estável durante todo o curso hospitalar. A RM foi feita 24 horas após a intervenção, mostrando evidências de alterações isquêmicas agudas envolvendo o lobo parietal anterior direito na região do giro pós-central direito. Na alta hospitalar, a fraqueza do lado esquerdo e a queda facial do paciente melhoraram significativamente. A sua escala de AVC NIH foi de apenas 1 na alta hospitalar. O paciente recebeu alta em casa em condições estáveis com aspirina e estatina, conforme recomendações neurológicas, com acompanhamento próximo como paciente ambulatorial.
3. Discussão
De acordo com as diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association, o uso de TPA intravenoso é relativamente contra-indicado em pacientes que receberam heparina não fracionada nas últimas 48 horas com um tempo de tromboplastina parcial ativado elevado (aPTT). A semi-vida biológica aparente da heparina não-fracionada é de aproximadamente 60 a 90 minutos e é liberada por meio de receptores dependentes de dose saturáveis que provocam degradação e mecanismos de liberação renal insaturáveis mais lentos. Doses mais altas, incluindo aquelas acima dos níveis terapêuticos, acarretam maior risco de eventos adversos, incluindo complicações hemorrágicas, dado o aumento da dependência do clearance renal . Enquanto o uso de ATP intravenoso no contexto de acidente vascular cerebral isquêmico agudo dentro da comunidade é frequentemente limitado pelo início desconhecido de sintomas ou apresentação fora do período de janela, acidente vascular cerebral após cateterismo cardíaco fornece um ambiente relativamente controlado único, já que a maioria dos pacientes são hospitalizados antes da intervenção. Uma revisão sistemática multicêntrica de 66 casos de AVE isquêmico agudo após cateterismo cardíaco feita por Khatri et al. (2008) mostrou que 12 dos 66 pacientes com AVE foram tratados com abordagem de revascularização e apenas 5 receberam trombólise intravenosa sozinhos. Demonstrou que os pacientes que receberam trombólise no local do acidente vascular cerebral após cateterismo cardíaco apresentaram uma melhora mediana no escore de NIHSS da linha de base para 24 hrs de 6, em comparação com 0 no braço não-trombólise (). A mudança da mediana do basal para 7 dias foi de 6,5 naqueles que receberam trombólise em comparação com 1,5 naqueles sem intervenção () fornecendo mais evidências do benefício da trombólise precoce nesse cenário clínico específico .
Em outro estudo retrospectivo de 419 pacientes com AVC que foram submetidos a intervenções, 14 deles foram identificados como tendo AVC durante ou imediatamente após a cateterização cardíaca. O estudo mostrou que 50% dos pacientes tiveram resultado favorável .
Embora o risco de complicações hemorrágicas, incluindo hemorragia intracerebral (HIC), continue a ser uma complicação potencialmente devastadora após o uso da trombólise, não foram relatados casos de HIC dentro do braço da trombólise nesta revisão sistemática por Khatri et al. Embora esta revisão tenha incorporado uma abordagem multicêntrica, seria benéfico incorporar um grande tamanho de amostra em estudos futuros avaliando a eficácia e segurança da trombólise após a CEC.
4. Conclusão
Em resumo, este caso é de um paciente que foi submetido a cateterismo cardíaco e posteriormente desenvolveu um acidente vascular cerebral isquêmico. O paciente foi tratado com sucesso pelo uso do TPA, porém devido ao recente uso de heparina não fracionada foi necessário o monitoramento mais próximo do TPA. Houve uma melhora clínica significativa após o uso da trombólise em nosso paciente, um aspecto importante do caso foi a repetição da monitorização do aPTT. Embora nosso paciente não parecesse inicialmente ser um candidato à trombólise, a curta meia-vida da heparina não fracionada, como discutido, deve ser levada em consideração e esta contra-indicação relativa deve ser reavaliada durante todo o período de janela para trombólise.
Correntemente, o uso da trombólise no contexto de acidente vascular cerebral após a cateterização cardíaca parece ser tanto de base casuística como institucional, sendo necessários mais estudos para melhor compreender a segurança e eficácia desta abordagem de tratamento para permitir a criação de protocolos de tratamento relativos a esta intervenção específica.
A abreviações
| aPTT: | Tempo de tromboplastina parcial ativado |
| CTIV: | Unidade de terapia intensiva cardiovascular |
| IA: | Intra-arterial |
| ICH: | Sangria intracraniana |
| IV: | Intravenosa |
| NIHSS: | Institutos Nacionais de Saúde Escala de AVC |
| PCI: | Intervenção coronária percutânea |
| SCC: | Repulsão após cateterismo cardíaco |
| tPA: | Ativador do plasminogênio do tecido. |
Interesses concorrentes
Não existe conflito de interesses entre os autores.