Paciente 1
Una mujer diestra con 16 años de educación comenzó a experimentar dificultad progresiva para encontrar palabras a la edad de 56 años. Había sido una eficiente ama de casa durante más de 30 años. No había mostrado anormalidades neurológicas o psiquiátricas previas. No tenía antecedentes familiares de demencia. Fue remitida a nuestro hospital para la evaluación de las dificultades del habla un año después de la aparición de la afasia. Sus nervios craneales, sistemas motores, sistemas sensoriales y sistemas de coordinación eran normales, y no mostraba signos extrapiramidales. La resonancia magnética cerebral (RM) y la electroencefalografía (EEG) eran normales. Sus exámenes de laboratorio eran normales, incluyendo los niveles de vitaminas, ácido fólico y hormonas tiroideas. Se observó la ausencia del virus de la inmunodeficiencia humana, la sífilis, los marcadores de la enfermedad del colágeno, los anticuerpos antifosfolípidos y la vasculitis asociada a los anticuerpos antineutrófilos. Su líquido cefalorraquídeo era normal. Se evaluó a la paciente con tomografía computarizada por emisión de fotón único con dímero de etilcisteinato 99mTc (Tc-99 m ECD SPECT), que se analizó con un sistema de imágenes de puntuación Z fácil (eZIS) (Figura 1). La imagen demostró hipoperfusión en las áreas temporo-parietales bilaterales, en particular, en la unión temporo-parietal izquierda y en los giros temporales medio e inferior izquierdos.
Análisis eZIS de SPECT cerebral del caso 1. Esta serie de escáneres mostró una hipoperfusión relativa principalmente en las áreas temporo-parietales bilaterales.
El paciente 1 mostró dificultad para encontrar palabras y parafasia fonológica ocasional (Tabla 1), por ejemplo, diciendo «dansha» por «densha» (tren). La comprensión de palabras sueltas estaba casi intacta, mientras que la comprensión de oraciones complejas estaba deteriorada. Además del lenguaje hablado, su comprensión del lenguaje escrito también estaba alterada para las oraciones complejas. Su capacidad de escritura también estaba deteriorada. Aunque la gramática y la articulación estaban conservadas, su repetición se limitaba a dos palabras. La amplitud de los dígitos hacia delante era de un máximo de tres dígitos. En cuanto a los dígitos hacia atrás, era incapaz de dar respuestas correctas incluso para dos dígitos. La repetición de no palabras se deterioraba a medida que aumentaba el número de moras, con 14 respuestas correctas de 14 no palabras con dos moras, 12 correctas de 14 con tres moras, 8 correctas de 14 con cuatro moras y 4 correctas de 14 con cinco moras. Su rendimiento en la repetición, incluyendo el efecto de la longitud de las palabras, era altamente sugestivo de un déficit de memoria verbal a corto plazo. Su capacidad de cálculo también estaba deteriorada.
Sin embargo, su orientación y memoria episódica estaban bien conservadas. La perspicacia, el juicio, el comportamiento, la preocupación por la higiene y la eficacia en la realización de las actividades cotidianas habituales también estaban conservados. Seguía viviendo de forma independiente. Era parcialmente consciente de su afasia y se sentía frecuentemente frustrada por su situación. Se hizo el diagnóstico de APPv de acuerdo con las características clínicas y los hallazgos neurorradiológicos.
Su afasia empeoró gradualmente, con problemas adicionales a partir de los 58 años (Tabla 2). Comenzó a quejarse de dificultades para utilizar aparatos eléctricos como el teléfono fijo, el teléfono móvil, el mando a distancia de la televisión, el dispensador de agua caliente y la cafetera. Entendía claramente qué son estos aparatos y para qué se utilizan, pero no estaba segura de cómo utilizarlos. No podía conducir un coche porque no sabía cómo manipular los numerosos botones, los pedales, el volante y las palancas. No sabía cómo calentar su baño. Se encontró una apraxia ideomotora leve de la mano izquierda cuando se le pidió que imitara el gesto del examinador.
A la edad de 59 años, su incapacidad para utilizar aparatos eléctricos se extendió a las herramientas de la vida cotidiana. Ya no era capaz de utilizar un cortaúñas o abrir una maleta. A los 60 años, presentaba notables errores semánticos al utilizar herramientas. Cuando intentaba hervir agua, utilizaba una sartén en lugar de un hervidor. Intentó abrir la puerta de su coche con el mando a distancia del aire acondicionado. Se cepillaba los dientes con un peine.
Con la Prueba de Lenguaje Estándar de la Afasia (SLTA) en japonés, su denominación correcta disminuyó del 65% a los 58 años al 10% a los 60 años. Aunque su comprensión de palabras sueltas seguía siendo del 100% incluso a la edad de 60 años, su comprensión de oraciones de comando cayó del 30% a la edad de 58 años al 0% a la edad de 60 años. Para estudiar su capacidad de utilizar herramientas, se le dieron 20 utensilios de uso cotidiano, como tijeras y peine, y se le pidió que mostrara cómo se utilizan. Utilizó los 20 objetos correctamente a los 59 años. Sin embargo, su rendimiento empeoró a 17 aciertos de 20 a los 60 años, 10 aciertos de 20 a los 61 años y 5 aciertos de 20 a los 62 años. Los errores se encontraron principalmente en la forma de manipular e incluso de sostener un objeto en la etapa posterior.
No fue hasta la edad de 60 años cuando mostró déficits de memoria episódica y cambios de comportamiento como excitación y agresividad. A los 61 años, su capacidad para copiar los pentágonos entrelazados del Mini-Mental State Examination era pobre, y el número de respuestas correctas en el Benton Visual Retention Test era de 2 sobre 10 diseños, lo que sugiere que tenía déficits visoespaciales y/o de memoria visual. No podía realizar la prueba de Luria de series motoras de la batería de evaluación frontal con la mano derecha, lo que sugiere que su función frontal también se había deteriorado. A los 63 años, era incapaz de reconocer a su marido. Comenzó a comer con frecuencia objetos no comestibles, como pañales.
Paciente 2
Un hombre diestro con 12 años de educación experimentó un trastorno del habla gradualmente progresivo y dificultad para utilizar un ordenador personal a la edad de 53 años. Aunque había trabajado para una empresa manufacturera durante 35 años después de la escuela secundaria, se quedó sin empleo en su calidad de trabajador de la fábrica. Posteriormente encontró un trabajo como conserje, pero fue despedido al cabo de un año debido a su dificultad para encontrar palabras. A la edad de 54 años, fue remitido a nuestro hospital para la evaluación de sus problemas. No tenía antecedentes médicos ni psiquiátricos. En cuanto a sus antecedentes familiares, a uno de sus hermanos mayores se le había diagnosticado una probable enfermedad de Alzheimer. Su examen físico y neurológico no reveló ningún hallazgo destacable. Su análisis de sangre y su química sérica, que incluía muchos de los mismos elementos que en el paciente 1, eran normales. Su electroencefalograma era normal, pero la resonancia magnética cerebral mostraba un agrandamiento de las fisuras silvianas bilaterales. La SPECT con N-isopropil-p yodoanfetamina (IMP) con análisis de proyecciones estereotácticas tridimensionales de superficie (3D-SSP) mostró una hipoperfusión relativa en las áreas temporo-parietales bilaterales, que se extendía desde el lóbulo parietal inferior hasta la unión temporo-parietal y el giro temporal medio e inferior.
Sus principales dificultades estaban relacionadas con la búsqueda de palabras y las frecuentes parafasias fonológicas (Tabla 1). Además, presentaba frecuentemente dificultades de recuperación fonológica, ya que hablaba sílabas fragmentarias como en «tochi» para «tomodachi (amigo)», y «sen» para «sensha» (vehículo militar). No se observó anartria ni disartria. Su gramática estaba conservada. La amplitud de los dígitos hacia delante se limitaba a dos dígitos y no podía realizar la amplitud de los dígitos hacia atrás. En la repetición de palabras, se observó un efecto de longitud de palabra, con 11 respuestas correctas de 14 con dos moras, 6 correctas de 14 con tres moras, 3 correctas de 14 con cuatro moras y 1 correcta de 14 con cinco moras. Estos hallazgos clínicos sugerían un déficit de memoria verbal a corto plazo. La comprensión de palabras sueltas permanecía intacta con un 100% de aciertos en el SLTA, mientras que la comprensión de oraciones complejas estaba gravemente deteriorada. Su capacidad de lectura y su capacidad de escritura también eran deficientes. Sin embargo, la orientación y la memoria episódica estaban intactas en ese momento. No se observaron anomalías de comportamiento. Seguía viviendo solo de forma independiente. Era parcialmente consciente de su afasia y se irritaba fácilmente por su dificultad para encontrar palabras. El diagnóstico de lvPPA se hizo según los hallazgos clínicos y neurorradiológicos.
A la edad de 55 años, se observó apraxia ideomotora de ambas manos cuando se le pidió que imitara el gesto del examinador (Tabla 2). Se observó con frecuencia el fenómeno de las partes del cuerpo como objetos. La apatía se hizo gradualmente evidente, y su familia a veces tenía que supervisar su vida diaria.
A los 56 años, se volvió olvidadizo y a veces se perdía. También era incapaz de abrir y cerrar la válvula del gas. Tenía especial dificultad para utilizar los aparatos eléctricos en la vida cotidiana. A los 57 años, su ritmo de habla había disminuido significativamente debido a la dificultad para recuperar el léxico y la fonología. Su comprensión de palabras sueltas empeoró gradualmente, y obtuvo un 80% de aciertos en el SLTA. Su capacidad de lectura y escritura también se deterioró hasta el punto de ser incapaz de escribir su propio nombre. Su capacidad para copiar los pentágonos entrelazados del Mini-Mental State Examination era pobre, y el número de respuestas correctas en el Benton Visual Retention Test era sólo de 1 de cada 10 diseños, lo que sugiere que tenía déficits visoespaciales y/o deterioro de la memoria visual.
A la edad de 58 años, presentó el «signo de la televisión» , en el que creía que las personas de la televisión estaban en su habitación, y trataba de hablarles. Era incapaz de utilizar casi todas las herramientas de la vida cotidiana. Intentaba utilizar un cepillo de dientes para peinarse. De vez en cuando gritaba inexplicablemente. Ya no era capaz de reconocer a sus familiares. A los 59 años, empezó a comer hilo de desecho y basura con migas en el suelo.
Paciente 3
Un hombre diestro con 12 años de educación notó dificultades progresivas en el habla a los 51 años. A los 52 años, ya no era capaz de leer el reloj y a veces se veía incapaz de comprender frases largas. Aunque había estado empleado como vendedor en una empresa de ropa durante más de 30 años, fue despedido debido a su afasia. No tenía problemas médicos o psiquiátricos previos. No tenía antecedentes familiares de demencia. Sus exámenes físicos y neurológicos eran normales. El paciente se sometió a numerosas pruebas de laboratorio, que fueron normales, incluyendo análisis de sangre y química sérica. El electroencefalograma era normal. La resonancia magnética cerebral mostró un agrandamiento de las fisuras silvianas bilaterales. El análisis de SPECT cerebral 3D-SSP mostró hipoperfusión relativa en las áreas temporo-parietales bilaterales.
Un año después del inicio de los síntomas, el examen mostró una afasia progresiva con dificultades para encontrar palabras, parafasia fonológica frecuente y sordera leve de palabras (Tabla 1). La repetición del habla se limitaba a una sola palabra. La repetición de palabras que no eran de su agrado era casi imposible de ejecutar debido a la parafasia fonológica. Su parafasia fonológica para la repetición o la recuperación de palabras implicaba la omisión, la sustitución, la reorganización y la adición de sonidos del habla. La amplitud de los dígitos hacia adelante estaba limitada a tres dígitos, y la amplitud de los dígitos hacia atrás era de un máximo de dos dígitos. La articulación y la gramática estaban conservadas. La comprensión de las palabras habladas y escritas estaba intacta. Sin embargo, la comprensión de oraciones complejas estaba deteriorada tanto en condiciones auditivas como visuales. Su capacidad de escritura también estaba deteriorada. Era algo consciente de su afasia. Aunque a menudo se irritaba por su afasia, seguía llevando una vida casi independiente. Sus características clínicas y los hallazgos neurorradiológicos condujeron a un diagnóstico de APLV.
Con los años, su afasia empeoró lenta pero definitivamente. Con el SLTA, la denominación correcta disminuyó del 35% a los 52 años al 0% a los 55 años. La comprensión de palabras sueltas también se redujo del 100% a los 52 años al 70% a los 55 años. Las características de su parafasia en este punto eran una jerga neologista ocasional y notables errores de adición fonológica. Por ejemplo, decía «takenokokonoko» por «takenoko (bambú)», un fenómeno que también puede considerarse logoclonia. Los déficits cognitivos, además de la afasia, se hicieron evidentes a los 54 años y se deterioraron progresivamente. A los 55 años, empezó a tener problemas en la vida cotidiana. Olvidó cómo utilizar los aparatos eléctricos. Desarrolló apraxia ideomotora de ambas manos cuando se le pedía que demostrara cómo utilizar herramientas o que imitara las acciones del examinador. Se volvió parcialmente dependiente de su familia.
A la edad de 58 años, la mayor parte de su discurso consistía en logoclonia como «sonnnananananana» y «sirorourororo» y ya no era capaz de comprender la mayoría de las palabras sueltas. Se sentía profundamente frustrado por su afasia y a veces se volvía agresivo. A los 59 años, empezó a comer con los dedos porque ya no podía usar palillos ni cuchara. Otros utensilios que no podía utilizar eran la maquinilla de afeitar y el cepillo de dientes. Parecía entender para qué se utilizaban estas herramientas cuando su elección para cada acción iba acompañada de las herramientas adecuadas. Sin embargo, a la edad de 59 años, poco a poco se fue confundiendo con lo que debía utilizar para una acción deseada. Confundía la pasta de dientes con la crema de afeitar. Su capacidad para copiar los pentágonos entrelazados del Miniexamen del Estado Mental era escasa, y el número de respuestas correctas en el Test de Retención Visual de Benton era sólo de 2 de 10 diseños, lo que sugiere que tenía déficits visoespaciales y/o deterioro de la memoria visual.
A la edad de 60 años, empezó a mirar a todo el mundo, ya que era incapaz de reconocer a los miembros de su familia. Intentaba utilizar y manipular cualquier objeto que viera. Sin embargo, nunca entendía qué eran estos objetos y a veces se los metía en la boca e intentaba masticarlos. Además, comió varias veces comida para gatos.
Resumen del caso
Aunque los tres casos mostraban algún deterioro cognitivo distinto de la afasia en la presentación inicial, como acalculia, incapacidad para utilizar un ordenador e incapacidad para leer un reloj, su síntoma principal se limitaba al deterioro del lenguaje de la APPv, que comenzó a los 50 años. Uno de los tres casos tenía antecedentes familiares de probable enfermedad de Alzheimer. Su escala de calificación de la demencia clínica se mantuvo en 0,5 durante los dos primeros años de su enfermedad. Su afasia empeoró progresivamente, y cada paciente mostró un deterioro cognitivo progresivo, que se hizo evidente 2 o más años después del inicio de los síntomas. Las características de su posterior deterioro cognitivo eran apraxias, que se extendían desde las ideomotoras (déficits de producción de praxis) hasta las apraxias conceptuales (deterioro del conocimiento de las asociaciones herramienta-acción o herramienta-objeto, así como del conocimiento mecánico). Estas apraxias presumiblemente explicaban las dificultades de los pacientes para utilizar los aparatos eléctricos. Los déficits de memoria episódica, así como los visoespaciales, se hicieron evidentes varios años después del inicio de los síntomas. Por último, se observaron déficits de memoria semántica clínicamente evidentes, incluida la falta de reconocimiento de sus familiares o parientes. Sus áreas primarias afectadas involucraban una gran porción de los lóbulos temporo-parietales bilaterales, extendiéndose desde el lóbulo parietal inferior a la unión temporo-parietal hasta el giro temporal medio e inferior.