Różnice pomiędzy notatkami z psychoterapii a notatkami z postępów

Profesjonaliści zdrowia psychicznego wiedzą, że sporządzanie notatek jest istotnym elementem doskonałej opieki nad pacjentem. Szczegółowe notatki pomagają specjalistom zdrowia psychicznego diagnozować i leczyć pacjentów szybko i dokładnie. Pomagają one również pacjentom podejmować świadome decyzje dotyczące ich zdrowia.

Wszyscy pracownicy służby zdrowia są zobowiązani do właściwego dokumentowania informacji medycznych. W dziedzinie zdrowia psychicznego, doradcy, psycholodzy i inni specjaliści polegają na wnikliwych i dokładnych notatkach z postępów i psychoterapii, aby opracować plany leczenia.

Dowiedz się więcej o pisaniu zindywidualizowanych planów leczenia

Opisy z postępów i psychoterapii są równie ważne, ale bardzo różne. Oba muszą być zgodne z normami prywatności na swój sposób.

W 1996 roku, Kongres uchwalił Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) w celu ochrony prywatności i bezpieczeństwa informacji zdrowotnych. Standardy Prywatności Indywidualnie Identyfikowalnych Informacji Zdrowotnych, lub Reguła Prywatności, została wydana w celu wdrożenia HIPAA.

Od 2003 r. Biuro Praw Obywatelskich (OCR) otrzymało ponad 177, 854 skarg i dokonało ponad 884 przeglądów zgodności. Ponieważ naruszenie HIPAA nie jest coś praktyka opieki zdrowotnej chce dla ich reputacji lub dobrobytu pacjenta, ważne jest, każdy pracownik opieki zdrowotnej jest świadomy standardów HIPAA i konsekwencje naruszeń prywatności.

W tym poście, będziemy badać przepisy HIPAA i jak różnią się one między notatek psychoterapii i notatek postępu. Przyjrzymy się również różnym pozycjom, jakie zawierają notatki psychoterapeutyczne i notatki o postępach oraz dlaczego są one niezbędnym elementem opieki nad pacjentem.

Czym są notatki psychoterapeutyczne?

Notatki psychoterapeutyczne, zwane również notatkami z procesu lub prywatnymi, są notatkami sporządzanymi przez specjalistę zdrowia psychicznego podczas sesji z pacjentem. Notatki z psychoterapii zazwyczaj zawierają hipotezy doradcy lub psychologa dotyczące diagnozy, obserwacji oraz wszelkich myśli i uczuć, jakie mają oni na temat wyjątkowej sytuacji pacjenta. Po dowiedzeniu się więcej o pacjencie, doradca może odnieść się do swoich notatek podczas określania skutecznego planu leczenia.

Te notatki są przechowywane oddzielnie od dokumentacji medycznej i informacji rozliczeniowych, a dostawcy nie są dozwolone do akcji notatki psychoterapii bez upoważnienia pacjenta. Pacjent nie ma prawa dostępu do tych notatek. Ogólnie rzecz biorąc, notatki z psychoterapii mogą zawierać:

• Obserwacje
• Hipotezy
• Pytania do superwizorów
• Wszelkie myśli lub uczucia związane z sesją terapeutyczną

W przeciwieństwie do notatek z postępów, notatki z psychoterapii są prywatne i nie zawierają:

• Szczegółów lub zapisów dotyczących leków
• Wyników badań
• Podsumowania diagnozy lub planu leczenia
• Podsumowania objawów i rokowania
• Podsumowania postępów

Wiadomości psychoterapeutyczne otrzymują specjalną ochronę w ramach Reguły Prywatności, ponieważ zawierają wrażliwe informacje i ponieważ są osobistymi notatkami terapeuty. Nie zawierają one informacji związanych z dokumentacją medyczną pacjenta, leczeniem lub działaniami w zakresie opieki zdrowotnej i dlatego nie muszą być udostępniane pacjentom lub personelowi. Tego rodzaju notatki mają na celu pomóc terapeucie w jak najlepszym wykonywaniu jego pracy.

Jeśli doradca widzi powód do dzielenia się swoimi notatkami z psychoterapii, musi najpierw uzyskać zgodę od pacjenta. Jednak poniższe okoliczności nie wymagają zezwolenia, a w niektórych przypadkach doradca może być zobowiązany do ujawnienia swoich notatek:

• Aby wykorzystać notatki do leczenia
• Aby bronić się w sądzie
• Podczas dochodzenia Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych (HHS)
• Jak wymaga tego prawo
• Aby zapobiec poważnemu zagrożeniu dla zdrowia lub bezpieczeństwa publicznego
• Dla zgodnych z prawem działań lekarza sądowego lub koronera

Ponieważ notatki psychoterapeutyczne nie są wymaganą częścią pracy doradcy i mają jedynie pomóc doradcy w leczeniu pacjenta, nie istnieje żaden wymagany format, którego doradca musi przestrzegać. Terapeuci mogą tworzyć swoje notatki psychoterapeutyczne w dowolny sposób. Na przykład, notatki mogą być napisane w skrócie i być nieczytelne dla innych bez konsekwencji.

Jednakże, to nadal jest odpowiedzialność doradcy, aby upewnić się, że notatki nie są czytane przez nikogo innego. Muszą one utrzymywać notatki bezpieczne i poufne przez cały czas. Aby uniknąć naruszenia HIPAA, pracownik służby zdrowia psychicznego nie chce zachować notatnik wypełniony prywatnych informacji w otwartej przestrzeni, na przykład.

Psychoterapia notatki nie zawsze były chronione. W przeszłości ubezpieczyciele opieki zdrowotnej podejmowali decyzje na podstawie informacji o pacjencie, w tym notatek z psychoterapii. Teraz, zgodnie z Zasadą Prywatności, pacjenci mogą, w niektórych przypadkach, odmówić posiadania tego typu informacji zwolnionych. Notatki psychoterapeutyczne nie są wymagane do celów ubezpieczeniowych.

Czym są notatki z przebiegu leczenia?

W przeciwieństwie do notatek psychoterapeutycznych, notatki z przebiegu leczenia są przeznaczone do udostępniania innym pracownikom służby zdrowia, którzy pomagają w planie leczenia pacjenta. Notatki informują personel o opiece nad pacjentem i przekazują plany leczenia, historię choroby i inne ważne informacje. Bez dokładnych i aktualnych notatek z przebiegu leczenia, pracownicy służby zdrowia musieliby zaczynać od początku za każdym razem, gdy spotykają się z pacjentem. Straciliby czas i zwiększyli ryzyko popełnienia błędu medycznego.

Najlepiej, aby notatki z przebiegu leczenia były sporządzane według szablonu, tak aby wszyscy członkowie personelu dokumentowali je w ten sam sposób. Notatki powinny być łatwo dostępne, jasno napisane i spójne stylistycznie, aby zminimalizować liczbę błędów lub nieporozumień. Notatki postępu są również istotne dokumenty w odniesieniu do rozliczeń i zwrotu kosztów.

Opiekunowie medyczni są zobowiązani do prowadzenia dokładnych notatek postępu w celu prawnej ochrony swoich pacjentów i zapewnienia opieki dla pacjentów, które widzą na co dzień. Każda karta przebiegu choroby musi zawierać następujące cztery elementy – subiektywny, obiektywny, ocenę i plan (SOAP).

• Subiektywny: Opisuje aktualny stan pacjenta zgodnie z wyjaśnieniami pacjenta. Wymagane jest podanie „głównego zarzutu”. Na przykład, jeśli pacjent skarży się na ból w klatce piersiowej i kaszel, będzie to główna skarga. Historia objawów pacjenta jest również zapisana w tym miejscu własnymi słowami pacjenta.
• Cel: Obejmuje ustalenia z badania fizykalnego.
• Ocena: Obejmuje podsumowanie diagnozy pacjenta.
• Plan: Obejmuje to, co świadczeniodawca zrobi w celu leczenia pacjenta. Część planu w notatce zawiera również informacje o dalszych działaniach, skierowaniach, zleceniach laboratoryjnych i przeglądzie wszystkich leków przyjmowanych przez pacjenta.

Ale notatki z przebiegu choroby są regularnie czytane przez przeszkolony personel, nadal są chronione na mocy HIPAA Privacy Rule. Ogólnie rzecz biorąc, następujące informacje są chronione w ramach HIPAA:

• Wszelkie indywidualnie identyfikowalne informacje zdrowotne odnoszące się do przeszłego, obecnego lub przyszłego zdrowia fizycznego lub psychicznego danej osoby
• Rodzaj opieki zdrowotnej zapewnionej danej osobie oraz powody tej opieki
• Informacje dotyczące przeszłej, obecnej lub przyszłej płatności za opiekę i leczenie zapewnione danej osobie

Indywidualne identyfikatory obejmują takie informacje, jak nazwisko, adres, data urodzenia lub numer ubezpieczenia społecznego.

Jak w przypadku większości zasad, istnieje kilka wyjątków. Podmiot świadczący usługi zdrowotne może ujawnić lub wykorzystać informacje medyczne pacjenta lub notatki z przebiegu choroby, gdy:

• Reguła prywatności na to pozwala
• Pacjent upoważnia do wykorzystania lub ujawnienia na piśmie

W niektórych przypadkach podmiot świadczący usługi zdrowotne jest zobowiązany do ujawnienia informacji o pacjencie. Dzieje się tak, gdy:

• Osoba fizyczna żąda swoich informacji
• HHS prowadzi dochodzenie i żąda informacji

Niekiedy podmiot świadczący usługi zdrowotne ma prawo ujawnić informacje o pacjencie w celu ochrony pacjenta lub społeczeństwa przed szkodą. W następujących okolicznościach nie jest wymagana zgoda pacjenta na ujawnienie informacji:

• Do celów leczenia, płatności lub operacji opieki zdrowotnej
• Do celów związanych z interesem publicznym i korzyściami wymaganymi przez prawo w celu zapobiegania lub kontrolowania choroby
• Dla organów rządowych w przypadkach nadużycia, zaniedbania lub przemocy domowej
• Dla agencji nadzoru zdrowotnego podczas audytów lub dochodzeń
• Dla postępowań sądowych lub administracyjnych
• Dla celów egzekwowania prawa
• Dla przedsiębiorstw pogrzebowych, W razie potrzeby
• Dla celów badawczych
• Gdy istnieje zagrożenie dla zdrowia lub bezpieczeństwa publicznego
• Dla podstawowych funkcji rządowych
• W odniesieniu do prawa o odszkodowaniach pracowniczych

Gdy dana osoba jest niezdolna do pracy, znajduje się w nagłej sytuacji lub nie jest dostępna, pracownik służby zdrowia może użyć swojego najlepszego osądu przy podejmowaniu decyzji o ujawnieniu informacji o pacjencie członkom rodziny lub osobistym przedstawicielom. W takim przypadku mogą oni skorzystać z nieformalnego upoważnienia od pacjenta, jeśli jest to możliwe.

Pod rządami prawa HIPAA, podmiot świadczący usługi opieki zdrowotnej musi przeszkolić wszystkich pracowników, wolontariuszy i stażystów w zakresie przestrzegania zasad i procedur prywatności, a także musi zdyscyplinować tych, którzy naruszają przepisy HIPAA. Jest to odpowiedzialność każdego dostawcy usług medycznych, aby upewnić się, że wszystkie dane, jak notatki postępu, jest bezpieczny przez cały czas, czy muszą niszczyć dokumenty papierowe lub upewnić się, że elektroniczne kody dostępu są ustawione.

Bo HIPAA wymaga bardzo bezpiecznego przechowywania rekordów, to najlepiej dla praktyk opieki zdrowotnej, aby podjąć odpowiednie środki ostrożności i przechowywać rekordy elektronicznie. Kiedy notatki postępu są przechowywane w formie elektronicznej, mogą być chronione hasłami i ochroną przed wirusami. Jednak dokumenty papierowe mogą być łatwo uszkodzone, zgubione, źle odczytane lub dostępne dla niewłaściwych osób i oferują niewielką ochronę dla pacjenta.

Jakie są najlepsze praktyki dla psychoterapii i notatek z postępu prac?

Wszystkie chronione informacje zdrowotne (PHI) muszą być zabezpieczone zgodnie z Zasadą Prywatności, niezależnie od tego, czy informacje są przechowywane elektronicznie czy na papierze. Z drugiej strony, Security Rule dotyczy tylko elektronicznych chronionych informacji zdrowotnych (EPHI) i nie ma zastosowania do informacji przechowywanych na papierze lub przekazywanych ustnie.

W ramach Security Rule, do ochrony informacji elektronicznych należy stosować następujące zabezpieczenia:

• Zabezpieczenia administracyjne: Odnosi się do funkcji administracyjnych wdrożonych w celu zapewnienia bezpieczeństwa, takich jak szkolenia w zakresie bezpieczeństwa.
• Zabezpieczenia fizyczne: Ochrona źródeł przechowywania danych przed zagrożeniami środowiskowymi i intruzami poprzez ograniczanie dostępu i posiadanie zapasowych komputerów.
• Zabezpieczenia techniczne: Wykorzystywanie zautomatyzowanych procesów do ochrony informacji i kontrolowania, kto może uzyskać dostęp do informacji.

Aby zmniejszyć ryzyko naruszenia Security Rule, podmioty świadczące usługi opieki zdrowotnej muszą:

• Ocenić potencjalne ryzyko: Ocenić i zidentyfikować wszelkie potencjalne zagrożenia dla poufności EPHI oraz wdrożyć plany zmniejszenia ryzyka. Na przykład, kierownictwo ds. bezpieczeństwa musi upewnić się, że pliki są chronione hasłami. Podobnie, stanowiska komputerowe powinny znajdować się w pomieszczeniach z zamkami na drzwiach.
• Opracuj politykę sankcji: Upewnij się, że istnieją polityki, a pracownicy są świadomi tych polityk, w celu wdrożenia sankcji na tych, którzy naruszają standardy bezpieczeństwa. Każdy pracownik musi być przeszkolony w zakresie standardów bezpieczeństwa. Na przykład, pracownicy powinni wiedzieć, aby nie udostępniać haseł lub zapisać hasła i pozostawić je w otwartym miejscu.
• Opracowanie planu tworzenia kopii zapasowych danych: Upewnij się, że masz plan tworzenia kopii zapasowych w przypadku sytuacji awaryjnych, takich jak pożar lub klęska żywiołowa, aby zachować ochronę i bezpieczeństwo informacji. Zaplanuj posiadanie dokładnych kopii informacji, które można odzyskać w sytuacji awaryjnej.
• Praktykuj bezpieczeństwo biznesowe: Upewnij się, że istnieją umowy z podmiotami zewnętrznymi w celu zapewnienia bezpieczeństwa i zgodności z HIPAA.
• Rozważ środowisko: Wszystkie urządzenia do przechowywania danych powinny być przechowywane w bezpiecznym środowisku, które jest wolne od kradzieży lub nieupoważnionego dostępu. Na przykład należy upewnić się, że drzwi są zamknięte na klucz lub że zainstalowano kamery monitorujące w celu zapewnienia ochrony.
• Właściwe pozbywanie się informacji: Upewnij się, że pracownicy wiedzą, jak bezpiecznie pozbyć się danych, gdy nie są już używane, np. używając oprogramowania do usuwania danych ze sprzętu.
• Kontrola dostępu: Każdy użytkownik bazy danych musi mieć unikalny identyfikator i hasło. Najlepiej jest również wykorzystywać funkcje automatycznego wylogowywania i upewnić się, że dane są szyfrowane.

Naruszenie HIPAA może być szkodliwe dla reputacji praktyki i zaufania pacjentów. Brak zgodności może nie tylko kosztować praktykę opieki zdrowotnej tysiące dolarów lub więcej w karach, ale mogą stracić klientów i uszkodzić swoje imię. Na przykład, firma Fresenius Medical Care North America, dostawca produktów i usług dla osób z przewlekłą niewydolnością nerek, zgodziła się zapłacić HHS 3,5 miliona dolarów w ramach ugody w sprawie możliwych naruszeń HIPAA. Pacjenci mogą również składać pozwy przeciwko podmiotom świadczącym usługi opieki zdrowotnej. Powszechne naruszenia obejmują:

• Nieuprawnione wykorzystanie informacji o pacjentach
• Niezabezpieczone rejestry pacjentów
• Pacjenci nie mający dostępu do swoich rejestrów
• Ujawnianie informacji stronom trzecim w stopniu większym niż jest to konieczne
• Nieposiadanie żadnych administracyjnych lub technologicznych zabezpieczeń EPHI

Do najczęściej badanych organizacji należą:

• Prywatne praktyki
• Szpitala
• Przychodnie
• Zakłady ubezpieczeń
• Farmaceutyki

Nieprzestrzeganie przepisów może skutkować:

• Grzywna w wysokości $100 do $50,000 lub więcej za każde naruszenie
• Kapitał roku kalendarzowego w wysokości do $1.5 milionów
• Up to ten years’ imprisonment

Penalties depend on the following factors:

• Data naruszenia
• Czy dostawca usług opieki zdrowotnej lub podmiot wiedział lub powinien był wiedzieć o nieprzestrzeganiu przepisów
• Czy nieprzestrzeganie przepisów wynikało z umyślnego zaniedbania

Aby chronić swoją praktykę, pracowników, pacjentów i siebie przed naruszeniami HIPAA, upewnij się, że dane pacjentów są zawsze bezpieczne – jest to element opieki zdrowotnej, którego nie można pominąć.

Korzyści z oprogramowania EHR

Regulacje HIPAA nie muszą powodować codziennego stresu w miejscu pracy. Na szczęście dostępne jest oprogramowanie, dzięki któremu bezpieczeństwo staje się sprawą bezproblemową. Oprogramowanie EHR (Electronic Health Record) utrzymuje informacje medyczne i rozliczenia bezpieczne i upewnia się, że standardy HIPAA są przestrzegane bez zakłócania przepływu pracy.

Oprogramowanie EHR chroni ważne, poufne informacje zdrowotne z wysokim poziomem bezpieczeństwa i wydajności, utrzymując noty postępu, przeszłą historię medyczną i dane demograficzne bezpieczne przed nieupoważnionymi użytkownikami. Oprogramowanie EHR sprawia również, że informacje są łatwo dostępne dla tych, którzy mają uprawnienia do korzystania i rejestrowania informacji. Ogólnie rzecz biorąc, oprogramowanie EHR pomaga pracownikom służby zdrowia zapewnić lepszą opiekę nad pacjentem poprzez:

• Poprawę dokładności i zmniejszenie błędów medycznych
• Poprawę komunikacji
• Zmniejszenie problemów z rozliczeniami
• Skonsolidowanie informacji
• Zmniejszenie opóźnień w opiece

.

• Pomaganie pacjentom w podejmowaniu lepszych decyzji
• Poprawa jakości opieki

ICANotes jest oprogramowaniem EHR w zakresie zdrowia behawioralnego, które zapewnia, że Twoja elektroniczna dokumentacja medyczna jest zgodna z HIPAA. Dzięki ICANotes możesz mieć pewność, że wszystkie Twoje dane są bezpieczne, a Ty możesz spędzać więcej czasu z pacjentami, a mniej z papierkową robotą. Nasze intuicyjne oprogramowanie pomaga personelowi medycznemu prowadzić dokładny rejestr informacji o pacjentach, spełniając jednocześnie wszystkie standardy HIPAA. Cechy ICANotes:

• Pełne szyfrowanie przesyłanych danych
• Ochrona hasłem i nazwą użytkownika
• Prywatna separacja notatek psychoterapeutycznych
• Opcje integracji
• Intuicyjne szablony notatek dla notatek postępu, notatek terapeutycznych, planów leczenia i innych
• Rozwiązania rozliczeniowe
• Organizacja harmonogramu

ICANotes pomaga profesjonalistom z dziedziny zdrowia behawioralnego cieszyć się:

• lepszym przepływem pracy
• Więcej czasu z pacjentami
• Dostępną dokumentacją
• Większą dokładnością dokumentacji
• Bezpiecznym i zgodnym z HIPAAWszechstronne i konfigurowalne szablony notatek

Dzięki ICANotes możesz spędzać więcej czasu robiąc to, co kochasz robić – opiekując się swoimi pacjentami. Skoncentruj się na opiece nad pacjentem i ciesz się swoją karierą z ICANotes. Aby uzyskać więcej informacji, zamów bezpłatną wersję próbną, obejrzyj demo na żywo lub skontaktuj się z nami już dziś.

Zobacz demo na żywo

Zacznij bezpłatną wersję próbną