Sir,
Anisokoria (jednostronnie rozszerzona źrenica) u pacjentów w stanie krytycznym jest powodem do niepokoju, który uzasadnia dokładne badanie, a często również kosztowne badania w celu wykluczenia poważnej przyczyny.
48-letnia pacjentka przeniesiona na naszą intensywną terapię w celu dalszego leczenia niewydolności oddechowej z powodu grzybiczego zapalenia płuc. Po 12 godzinach od przyjęcia, pielęgniarka zauważyła, że jej prawa źrenica była normalnej wielkości i reagowała na światło, a lewa źrenica była w pełni rozszerzona. Badanie nerwów czaszkowych nie wykazało innych nieprawidłowości. Tomografia komputerowa głowy, wykonana w celu znalezienia wewnątrzczaszkowej przyczyny częściowego porażenia trzeciego nerwu czaszkowego, była prawidłowa. Ponadto przegląd ujawnił, że otrzymywała ona tlen i nebulizowany albuterol (salbutamol) oraz bromek ipratropium przez maskę twarzową. Stwierdzono, że maska twarzowa była niedoskonale dopasowana i przeciekała nieznacznie na lewą stronę. Anizokoria ustąpiła w ciągu 24 godzin po tym, jak pacjent przestał otrzymywać ipratropium.
Prawa źrenica była zarówno normalnej wielkości, jak i reagowała na światło, a lewa źrenica była w pełni rozszerzona po podaniu w nebulizacji albuterolu (salbutamolu) i bromku ipratropium przez maskę twarzową
Anisokoria, czyli nierówna wielkość źrenic, może być wczesnym objawem zbliżającego się nagłego zagrożenia neurologicznego u każdego pacjenta i często sugeruje zagrażający życiu stan wpływający na czynność nerwów czaszkowych, taki jak ucisk guza, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe ze zbliżającym się przepukliną jądra miażdżystego, rozszerzający się tętniak wewnątrzczaszkowy lub krwotok. Łagodna mydriasis może być spowodowana wcześniejszym urazem, działaniem leków i wadami wrodzonymi. Ustalenie przyczyny anizokorii może być trudne w warunkach opieki krytycznej, ponieważ pacjenci często są uspokojeni, sparaliżowani, zaintubowani lub mają zmieniony stan psychiczny, co utrudnia przeprowadzenie pełnego badania neurologicznego. Badanie ostrej anizokorii często wymaga kosztownych i/lub inwazyjnych procedur, w tym tomografii komputerowej (CT), rezonansu magnetycznego, elektroencefalografii, nakłucia lędźwiowego i konsultacji neurologicznych przed wykluczeniem najpoważniejszych przyczyn.
Bromek apratropium jest czwartorzędową aminową pochodną atropiny i bezpośrednim antagonistą muskarynowych receptorów cholinergicznych i nie był uważany za przyczynę anizokorii do 1986 roku, kiedy Samaniego i Newman opisali pierwszy przypadek. Zanieczyszczenie oka nebulizowanym bromkiem ipratropium prowadzi do asymetrycznego rozszerzenia źrenic poprzez porażenie zakończeń nerwów przywspółczulnych. Anizokoria, która zwykle ustępuje w ciągu 48 godzin od usunięcia środka, czasami może utrzymywać się do trzech tygodni po odstawieniu aerozolizowanego leku rozszerzającego oskrzela. Inne objawy narażenia na ipratropium obejmują obustronną mydriazę, cykloplegię, niewyraźne widzenie, suchość oczu, a w rzadkich przypadkach ostrą jaskrę. Brak zwężenia rozszerzonych źrenic po podaniu 1% chlorowodorku pilokarpiny potwierdza rozpoznanie. Bromek ipratropium powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej pacjentów z anizokorią, gdy nie można znaleźć wyjaśnienia strukturalnego w badaniu TK mózgu.