Gruczolakorak endometrium dotyczy głównie kobiet po menopauzie. Podstawowym sposobem leczenia jest histerektomia z obustronną salpingo-ooforektomią. U większości kobiet rozpoznaje się chorobę w stadium 1, w którym guz jest ograniczony do trzonu macicy. W tym stadium stopień zróżnicowania i głębokość inwazji myometrialnej są jednymi z najważniejszych czynników predykcyjnych dla obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (miednicznych i pozaaortalnych) oraz nawrotu choroby.1,2
Wobec braku dojrzałych wyników badań z randomizacją nadal toczy się dyskusja na temat zalet limfadenektomii miedniczej i paraortalnej oraz radioterapii pooperacyjnej.
Praktyka wykonywania limfadenektomii znacznie się różni.3 Kilku liderów opinii, głównie ze Stanów Zjednoczonych, twierdzi, że każda kobieta z rakiem endometrium powinna być poddana całkowitej limfadenektomii. Niektórzy ginekolodzy, którzy z zasady wykonują całkowite limfadenektomie, ograniczają się do selektywnego pobierania węzłów w pewnych podgrupach kobiet. Jedna podgrupa obejmuje pacjentki, które nie nadają się do całkowitej limfadenektomii z powodu wieku, otyłości lub słabości spowodowanej powikłaniami medycznymi – do 70% pacjentek z rakiem macicy we wczesnym stadium klinicznym ma współistniejącą poważną chorobę serca, płuc, naczyń lub endokrynologiczną.4 Druga podgrupa obejmuje pacjentki z niskim ryzykiem przerzutów do węzłów chłonnych. Prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych wynosi 3-5% u chorych z dobrze lub średnio zróżnicowanym, powierzchownie inwazyjnym guzem pierwotnym ograniczonym do trzonu macicy.1 Kobiety te muszą być identyfikowane za pomocą różnych przedoperacyjnych i śródoperacyjnych procedur diagnostycznych o ograniczonej dokładności.
W wielu ośrodkach, zwłaszcza w Europie, ginekolodzy nie wykonują limfadenektomii, gdy węzły chłonne miednicy nie są podejrzane. Argumentują to tym, że korzyści z limfadenektomii są niejasne. Twierdzenie o jej wewnętrznej wartości terapeutycznej zostało zakwestionowane.5 Jeśli limfadenektomia jest wykonywana ze względów diagnostycznych, wyniki badania histologicznego węzłów powinny wpływać na decyzję o leczeniu pooperacyjnym, zwykle radioterapii. Mimo to wielu chorych z węzłami nowotworowymi ujemnymi jest kierowanych do pooperacyjnej radioterapii.3
Wątpliwości dotyczące efektów pooperacyjnej radioterapii u chorych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi są powszechne.6 Holenderscy badacze opisali niedawno randomizowane badanie kontrolowane z udziałem 714 kobiet z rakiem endometrium w stopniu 1 średniego ryzyka – dobrze zróżnicowanym z głęboką (⩾50%) inwazją myometrialną, umiarkowanie zróżnicowanym z dowolną inwazją lub słabo zróżnicowanym z powierzchowną (<50%) inwazją myometrialną.7 U żadnej z pacjentek nie wykonano limfadenektomii. W grupie napromienianej wskaźnik pięcioletnich nawrotów lokoregionalnych wynosił 4%, a wskaźnik pięcioletniego przeżycia całkowitego 81%. W grupie nienapromienianej (kontrolnej) liczby te wynosiły odpowiednio 14% i 85%. Średni okres obserwacji wynosił 52 miesiące. Dane te nie wskazują na korzyści w zakresie przeżycia wynikające z zastosowania pooperacyjnej radioterapii. Dziesięciu (100/(14-4)) chorych musiałoby być napromienianych pooperacyjnie (46 Gy), aby zapobiec jednemu przypadkowi nawrotu lokoregionalnego.
W sumie 40 chorych z grupy nienapromienianej rozwinęło nawrót lokoregionalny, ale tylko czterech zmarło z tego powodu. Ze względu na ograniczony czas obserwacji badacze proponują, aby przed wyciągnięciem ostatecznych wniosków poczekać na bardziej dojrzałe wyniki leczenia ratującego. Ogólnie rzecz biorąc, nawroty lokoregionalne u chorych nienapromienianych są zwykle leczone radioterapią (70 Gy), a szacowany całkowity odsetek wyleczeń wynosi 67%.8
Na podstawie wyników swojego badania holenderscy badacze zaproponowali nowe wytyczne dotyczące stosowania pooperacyjnej radioterapii. Zgodnie z nimi, przy braku korzyści w zakresie przeżycia, radioterapia pooperacyjna jest uzasadniona, gdy bezwzględne ryzyko nawrotu lokoregionalnego wynosi >10% lub >15%, a ryzyko niekontrolowanej choroby miejscowej po leczeniu ratującym jest wysokie. Na podstawie analizy wieloczynnikowej wyodrębnili oni dwie podgrupy. U kobiet z umiarkowanie zróżnicowanym, powierzchownie inwazyjnym guzem lub w wieku <60 lat ryzyko nawrotu lokoregionalnego szacuje się na mniej niż 5%. Kobiety te nie powinny wymagać radioterapii. W pozostałej grupie (wiek ⩾60 lat i powierzchownie inwazyjny, słabo zróżnicowany guz lub głęboko inwazyjny, dobrze lub średnio zróżnicowany guz) pięcioletni wskaźnik nawrotu lokoregionalnego wynosi 18% u kobiet nie napromienianych i 5% u napromienianych. W tym przypadku 8 (100/(18-5)) chorych musi być leczonych, aby zapobiec jednemu nawrotowi lokoregionalnemu bez korzyści w zakresie przeżycia.
Według badaczy podstawą do zastosowania pooperacyjnej radioterapii miednicy jest zapobieganie niekontrolowanej chorobie miejscowej oraz fizycznym i psychologicznym dolegliwościom związanym z rozpoznaniem i leczeniem nawrotu lokoregionalnego. Należy zadać sobie pytanie, czy śmierć z powodu niekontrolowanej choroby poza miednicą jest lepsza niż śmierć z powodu choroby w miednicy. Biorąc pod uwagę 14% odsetek nawrotów lokoregionalnych w grupie nie napromienianej i 4% w grupie napromienianej, szacujemy, że około 30% (4/14) nawrotów lokoregionalnych nie zostało wyeliminowanych przez napromienianie. Powikłania radioterapii występują u 25% chorych, a u 2% mają ciężki przebieg. Jaki jest wpływ tych powikłań na funkcjonowanie psychologiczne lub szerzej rozumianą jakość życia? Zdecydowana większość napromienianych chorych nigdy nie miałaby nawrotu lokoregionalnego.
Radioterapia adiuwantowa nie daje korzyści w zakresie przeżycia, nie zapobiega nawrotowi lokoregionalnemu u około 30% chorych i szkodzi wielu kobietom, u których taki nawrót nigdy by nie wystąpił. Uzasadniona wydaje się rezygnacja z pooperacyjnej radioterapii u chorych na raka endometrium średniego ryzyka w stopniu 1.
.