Przegląd
Choroba Addisona jest rzadkim zaburzeniem endokrynologicznym lub hormonalnym, które dotyka około 1 na 100 000 osób. Występuje we wszystkich grupach wiekowych i dotyka w równym stopniu mężczyzn i kobiety. Choroba charakteryzuje się utratą wagi, osłabieniem mięśni, zmęczeniem, niskim ciśnieniem krwi, a czasami ciemnienie skóry w obu narażonych i nie narażonych części ciała.
Choroba Addisons występuje, gdy nadnercza nie produkują wystarczająco dużo hormonu kortyzolu, a w niektórych przypadkach, hormonu aldosteronu. Z tego powodu choroba ta jest czasami nazywana przewlekłą niewydolnością nadnerczy lub hipokortyzolemią.
Kortyzol jest normalnie wytwarzany przez nadnercza, znajdujące się tuż nad nerkami. Należy on do klasy hormonów zwanych glikokortykoidami, które wpływają na prawie każdy narząd i tkankę w organizmie. Naukowcy uważają, że kortyzol ma prawdopodobnie setki efektów w organizmie. Najważniejszym zadaniem kortyzolu jest pomoc organizmowi w reagowaniu na stres. Wśród innych ważnych zadań kortyzol:
- pomaga utrzymać ciśnienie krwi i funkcje układu krążenia;
- pomaga spowolnić odpowiedź zapalną układu odpornościowego;
- pomaga zrównoważyć działanie insuliny w rozkładaniu cukru na energię; oraz
- pomaga regulować metabolizm białek, węglowodanów i tłuszczów.
Ponieważ kortyzol jest tak istotny dla zdrowia, ilość kortyzolu produkowanego przez nadnercza jest dokładnie wyważona. Podobnie jak wiele innych hormonów, kortyzol jest regulowany przez podwzgórze mózgu i przysadkę mózgową, organ wielkości fasoli u podstawy mózgu. Po pierwsze, podwzgórze wysyła „hormony uwalniające” do przysadki mózgowej. Przysadka odpowiada, wydzielając inne hormony, które regulują wzrost, pracę tarczycy i nadnerczy oraz hormony płciowe, takie jak estrogen i testosteron. Jedną z głównych funkcji przysadki jest wydzielanie ACTH (adrenokortykotropiny), hormonu, który stymuluje nadnercza. Kiedy nadnercza otrzymują sygnał od przysadki w postaci ACTH, odpowiadają produkując kortyzol. Zakończenie cyklu, kortyzol następnie sygnały przysadki mózgowej do obniżenia wydzielania ACTH.
Aldosteron należy do klasy hormonów zwanych mineralokortykoidów, również produkowane przez nadnercza. Pomaga utrzymać ciśnienie krwi oraz równowagę wody i soli w organizmie poprzez pomoc nerkom w zatrzymywaniu sodu i wydalaniu potasu. Kiedy produkcja aldosteronu spada zbyt nisko, nerki nie są w stanie regulować równowagi soli i wody, powodując spadek objętości krwi i ciśnienia krwi.
Przyczyny
Niezdolność do wytwarzania odpowiedniego poziomu kortyzolu, czyli niewydolność nadnerczy, może wystąpić z różnych powodów. Problem może wynikać z zaburzenia samych nadnerczy (pierwotna niedoczynność nadnerczy) lub nieodpowiedniego wydzielania ACTH przez przysadkę mózgową (wtórna niedoczynność nadnerczy).
Pierwotna niedoczynność nadnerczy
Większość przypadków choroby Addisonsa jest spowodowana stopniowym niszczeniem kory nadnerczy, zewnętrznej warstwy nadnerczy, przez własny układ odpornościowy organizmu. Około 70 procent zgłoszonych przypadków choroby Addisonsa są ze względu na zaburzenia autoimmunologiczne, w którym układ odpornościowy sprawia, że przeciwciała, które atakują własne tkanki organizmu lub narządów i powoli je zniszczyć. Niewydolność nadnerczy występuje, gdy co najmniej 90 procent kory nadnerczy zostało zniszczone. W wyniku tego często brakuje zarówno hormonów glikokortykoidowych, jak i mineralokortykoidowych. Czasami tylko nadnercza jest dotknięty, jak w idiopatycznej niewydolności kory nadnerczy, czasami inne gruczoły również są dotknięte, jak w zespole niedoboru polyendocrine.
Zespół niedoboru polyendocrine jest klasyfikowany do dwóch oddzielnych form, określonych jako typ I i typ II. Typ I występuje u dzieci, a niewydolność nadnerczy może towarzyszyć niedoczynność przytarczyc, powolny rozwój płciowy, niedokrwistość złośliwa, przewlekłe zakażenia candida, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby i, w bardzo rzadkich przypadkach, utrata włosów. Typ II, często nazywany zespołem Schmidta, zwykle dotyka młodych dorosłych. Cechami charakterystycznymi dla typu II mogą być: niedoczynność tarczycy, powolny rozwój płciowy i cukrzyca. Około 10 procent pacjentów z typem II ma bielactwo, czyli utratę pigmentu, na obszarach skóry. Naukowcy uważają, że zespół niedoboru poliendokrynnego jest dziedziczony, ponieważ często więcej niż jeden członek rodziny ma tendencję do jednego lub więcej niedoborów endokrynnych.
Gruźlica (TB) stanowi około 20 procent przypadków pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy w krajach rozwiniętych. Kiedy niewydolność nadnerczy została po raz pierwszy zidentyfikowana przez dr Thomasa Addisona w 1849 roku, gruźlica została znaleziona w autopsji w 70 do 90 procent przypadków. Wraz z poprawą leczenia gruźlicy, jednak częstość występowania niewydolności nadnerczy z powodu gruźlicy nadnerczy znacznie się zmniejszyła.
Mniej powszechne przyczyny pierwotnej niewydolności nadnerczy są przewlekłe zakażenia, głównie grzybicze; komórki nowotworowe rozprzestrzeniające się z innych części ciała do nadnerczy; amyloidoza; i chirurgiczne usunięcie nadnerczy. Każda z tych przyczyn jest omówiona bardziej szczegółowo poniżej.
Wtórna niedoczynność nadnerczy
Ta forma choroby Addisonsa może być przypisana do braku ACTH, co powoduje spadek produkcji kortyzolu przez nadnercza, ale nie aldosteronu. Tymczasowa forma wtórnej niewydolności nadnerczy może wystąpić, gdy osoba, która otrzymała hormon glikokortykoidów, takich jak prednizon, przez długi czas nagle zatrzymuje się lub przerywa przyjmowanie leku. Hormony glikokortykoidowe, które są często stosowane w leczeniu chorób zapalnych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, astma lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego, blokują uwalnianie zarówno hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH), jak i ACTH. Normalnie, CRH instruuje przysadkę mózgową do uwalniania ACTH. Jeśli poziom CRH spada, przysadka nie jest stymulowany do uwalniania ACTH, a następnie nadnercza nie wydzielają wystarczających poziomów kortyzolu.
Inną przyczyną wtórnej niewydolności nadnerczy jest chirurgiczne usunięcie łagodnych lub nienowotworowych, ACTH-produkujących guzów przysadki mózgowej (choroba Cushings). W tym przypadku, źródło ACTH jest nagle usunięty, a hormon zastępczy musi być podjęta aż do normalnej produkcji ACTH i kortyzolu wznawia. Mniej powszechnie, niewydolność nadnerczy występuje, gdy przysadka mózgowa albo zmniejsza się w wielkości lub przestaje produkować ACTH. Może to wynikać z guzów lub zakażeń obszaru, utrata przepływu krwi do przysadki, promieniowanie w leczeniu guzów przysadki, lub chirurgiczne usunięcie części podwzgórza lub przysadki podczas neurochirurgii tych obszarów.
SYMPTOMS
Objawy niewydolności kory nadnerczy zazwyczaj zaczynają się stopniowo. Przewlekłe, pogarszające się zmęczenie i osłabienie mięśni, utrata apetytu i utrata masy ciała są charakterystyczne dla tej choroby. Nudności, wymioty i biegunka występują w około 50 procentach przypadków. Ciśnienie krwi jest niskie i spada jeszcze bardziej podczas stania, powodując zawroty głowy lub omdlenia. Zmiany skórne są również powszechne w chorobie Addisons, z obszarami hiperpigmentacji, lub ciemne opalanie, obejmujące narażone i nie narażone części ciała. To ciemnienie skóry jest najbardziej widoczne na blizny, fałdy skórne, punkty nacisku, takie jak łokcie, kolana, knykcie i palce, usta, i błony śluzowe.
Choroba Addisons może powodować drażliwość i depresję. Ze względu na utratę soli, pragnienie słonych pokarmów również jest powszechne. Hipoglikemia, czyli niski poziom cukru we krwi, jest bardziej nasilona u dzieci niż u dorosłych. U kobiet, miesiączki mogą stać się nieregularne lub zatrzymać.
Ponieważ objawy postępują powoli, są one zazwyczaj ignorowane aż do stresującego wydarzenia, takiego jak choroba lub wypadek powoduje, że stają się one gorsze. To się nazywa kryzys addisonian, lub ostrej niewydolności nadnerczy. U większości pacjentów objawy są wystarczająco poważne, aby szukać pomocy medycznej przed wystąpieniem kryzysu. Jednak w około 25 procent pacjentów, objawy po raz pierwszy pojawiają się podczas kryzysu addisonian.
Objawy kryzysu addisonian obejmują nagły przeszywający ból w dolnej części pleców, brzucha lub nóg, ciężkie wymioty i biegunka, a następnie odwodnienie, niskie ciśnienie krwi, i utrata przytomności. Pozostawione bez leczenia, kryzys addisonian może być śmiertelne.
DIAGNOZA
W swoich wczesnych stadiach, niewydolność nadnerczy może być trudne do zdiagnozowania. Przegląd historii choroby pacjenta na podstawie objawów, zwłaszcza ciemnego opalania skóry, doprowadzi lekarza do podejrzenia choroby Addisonsa.
Diagnoza choroby Addisonsa jest stawiana na podstawie biochemicznych badań laboratoryjnych. Celem tych badań jest najpierw określenie, czy występuje niewystarczający poziom kortyzolu, a następnie ustalenie przyczyny. Badania rentgenowskie nadnerczy i przysadki mózgowej są również przydatne w ustaleniu przyczyny.
Test stymulacji kortyzolu
Jest to najbardziej specyficzny test do diagnozowania choroby Addisonsa. W tym teście poziom kortyzolu we krwi i/lub moczu jest mierzony przed i po podaniu syntetycznej formy ACTH w zastrzyku. W tak zwanym krótkim, lub szybki, test ACTH, pomiar kortyzolu we krwi jest powtarzany 30 do 60 minut po dożylnym wstrzyknięciu ACTH. Normalną reakcją po wstrzyknięciu ACTH jest wzrost poziomu kortyzolu we krwi i moczu. Pacjenci z obu form niewydolności nadnerczy reaguje słabo lub nie reaguje w ogóle.
Gdy odpowiedź na krótki test ACTH jest nieprawidłowe, „długi” test stymulacji ACTH jest wymagane w celu określenia przyczyny niewydolności nadnerczy. W tym teście, syntetyczny ACTH jest wstrzykiwany dożylnie lub domięśniowo w okresie od 48 do 72 godzin, a krew i / lub kortyzol w moczu są mierzone dzień przed i w ciągu 2 do 3 dni od wstrzyknięcia. Pacjenci z pierwotną niewydolnością nadnerczy nie produkują kortyzolu w okresie 48- do 72 godzin, jednak pacjenci z wtórną niewydolnością nadnerczy mają odpowiednie odpowiedzi na test w drugim lub trzecim dniu.
W pacjentów podejrzewanych o kryzys addisonian, lekarz musi rozpocząć leczenie z zastrzykami soli, płynów i hormonów glikokortykoidów natychmiast. Chociaż wiarygodne rozpoznanie nie jest możliwe, gdy pacjent jest leczony, pomiar stężenia ACTH i kortyzolu we krwi w czasie kryzysu i przed podaniem glikokortykoidów jest wystarczający do postawienia diagnozy. Po opanowaniu kryzysu i odstawieniu leków, lekarz opóźni dalsze badania do 1 miesiąca w celu uzyskania dokładnej diagnozy.
Test hipoglikemii indukowanej insuliną
Wielo wiarygodnym testem pozwalającym określić, jak podwzgórze, przysadka mózgowa i nadnercza reagują na stres, jest test hipoglikemii indukowanej insuliną. W tym teście pobiera się krew w celu zmierzenia poziomu glukozy i kortyzolu we krwi, a następnie wstrzykuje się szybko działającą insulinę. Poziom glukozy we krwi i kortyzolu jest ponownie mierzony po 30, 45 i 90 minutach od wstrzyknięcia insuliny. Normalną reakcją jest spadek poziomu glukozy we krwi i wzrost poziomu kortyzolu.
Inne badania
Od rozpoznania pierwotnej niedoczynności nadnerczy została wykonana, rentgenowskie badania jamy brzusznej mogą być podjęte, aby zobaczyć, czy nadnercza mają jakiekolwiek oznaki złogów wapnia. Złogi wapnia mogą wskazywać na gruźlicę. Test skórny tuberkulinowy również może być used.
Jeśli wtórna niedoczynność nadnerczy jest przyczyną, lekarze mogą korzystać z różnych narzędzi obrazowania, aby ujawnić rozmiar i kształt przysadki mózgowej. Najczęstszym z nich jest tomografia komputerowa, która produkuje serię zdjęć rentgenowskich dających przekrojowy obraz części ciała. Funkcja przysadki mózgowej i jej zdolność do produkcji innych hormonów również są badane.
LECZENIE
Leczenie choroby Addisonsa polega na zastąpieniu lub substytucji hormonów, których nadnercza nie wytwarzają. Kortyzol jest zastępowany doustnie za pomocą tabletek hydrokortyzonu, syntetycznego glikokortykoidu, przyjmowanego raz lub dwa razy dziennie. Jeśli występuje również niedobór aldosteronu, zastępuje się go doustnymi dawkami mineralokortykoidu, zwanego octanem fludrokortyzonu (Florinef)), przyjmowanego raz dziennie. Pacjenci otrzymujący terapię zastępczą aldosteronem są zwykle zalecane przez lekarza, aby zwiększyć spożycie soli. Ponieważ pacjenci z wtórną niewydolnością nadnerczy normalnie utrzymują produkcję aldosteronu, nie wymagają oni terapii zastępczej aldosteronem. Dawki każdego z tych leków są dostosowane do potrzeb poszczególnych pacjentów.
Podczas kryzysu addisonowskiego niskie ciśnienie krwi, niski poziom cukru we krwi i wysoki poziom potasu mogą zagrażać życiu. Standardowa terapia obejmuje dożylne zastrzyki hydrokortyzonu, soli fizjologicznej (słonej wody) i dekstrozy (cukru). Leczenie to zwykle przynosi szybką poprawę. Kiedy pacjent może przyjmować płyny i leki doustnie, ilość hydrokortyzonu jest zmniejszana, aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej. Jeśli występuje niedobór aldosteronu, terapia podtrzymująca obejmuje również doustne dawki octanu fludrokortyzonu.
PROBLEMY SZCZEGÓLNE
Chirurgia
Pacjenci z przewlekłą niewydolnością kory nadnerczy, którzy wymagają zabiegu chirurgicznego ze znieczuleniem ogólnym, są leczeni wstrzyknięciami hydrokortyzonu i soli fizjologicznej. Wstrzyknięcia rozpoczynają się wieczorem przed operacją i trwają do czasu, gdy pacjent jest w pełni obudzony i może przyjmować leki doustnie. Dawka jest dostosowywana aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej podawanej przed operacją.
Ciąża
Kobiety z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy, które zaszły w ciążę, są leczone standardową terapią zastępczą. Jeśli nudności i wymioty we wczesnej ciąży kolidują z lekami doustnymi, konieczne mogą być zastrzyki z hormonu. Podczas porodu leczenie jest podobne jak u pacjentek wymagających operacji; po porodzie dawka jest stopniowo zmniejszana, a zwykłe dawki podtrzymujące hydrokortyzonu i octanu fludrokortyzonu podawane doustnie są osiągane dopiero po około 10 dniach od porodu.
Edukacja pacjenta
Osoba z niewydolnością nadnerczy powinna zawsze nosić przy sobie dokument stwierdzający jej stan na wypadek nagłego wypadku. Karta powinna ostrzegać personel ratunkowy o potrzebie wstrzyknięcia 100 mg kortyzolu, jeśli jej posiadacz jest poważnie ranny lub nie jest w stanie odpowiedzieć na pytania. Karta powinna również zawierać nazwisko i numer telefonu lekarza oraz nazwisko i numer telefonu najbliższego krewnego, którego należy powiadomić. Podczas podróży, ważne jest, aby mieć igłę, strzykawkę i wstrzykiwalną formę kortyzolu dla nagłych wypadków. Osoba z chorobą Addisonsa powinna również wiedzieć, jak zwiększyć dawkę leków w okresach stresu lub łagodnych infekcji górnych dróg oddechowych. Natychmiastowa pomoc medyczna jest potrzebna, gdy ciężkie infekcje lub wymioty lub biegunka wystąpić. Te warunki mogą wywołać kryzys addisonowski. Pacjent wymiotujący może wymagać zastrzyków z hydrokortyzonu.
Bardzo pomocne dla osób z problemami medycznymi jest noszenie opisowej bransoletki ostrzegawczej lub łańcuszka na szyję w celu powiadomienia personelu ratowniczego. Bransoletki i łańcuszki na szyję można otrzymać od:
Medic Alert Foundation International
2323 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333
Sugerowana lektura
Następujące materiały można znaleźć w bibliotekach medycznych, wielu bibliotekach uniwersyteckich i uczelnianych oraz poprzez wypożyczanie międzybiblioteczne w większości bibliotek publicznych.
Wingert, Terence D. i Mulrow, Patrick J., „Chronic Adrenal Insufficiency,” w Current Diagnosis, pod redakcją Rex B. Conn. Philadelphia, MI.B. Saunders Company, 1985, pp 860-863.
Bravo, Emmanuel L., „Adrenocortical Insufficiency,” w Conns Current Therapy, pod redakcją Roberta E. Rakel. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1987, pp 493-495.
Bondy, Philip K., „Disorders of the Adrenal Cortex,” w Williams Textbook of Endocrinology, wydanie siódme, pod redakcją Jean D. Wilson i Daniel W. Foster. Philadelphia, R.B. Saunders Company, 1985, pp 844-858.
Loriaux, D. Lynn and Cutler, Gordon B., „Diseases of the Adrenal Glands,” w Clinical Endocrinology, pod redakcją Peter O. Kohler. New York, lohn Wiley & Sons, 1986, pp 208-215.
Williams, Gordon H. and Dluhy, Robert G., „Diseases of the Adrenal Cortex,” w Harnsons Principles of Internal Medicine, 11th edition, pod redakcją Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Robert G. Petersdorf, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin, and Anthony S. Fauci. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, s. 1769-1772.
Baxter, John D. i Tyrrell, 1. Blake, „The Adrenal Cortex,” w Endocrinolegy i Metabolizm, wydanie drugie, pod redakcją Philip Felig, John D. Baxter, Arthur E. Broadus, i Lawrence A. Frohman. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 581-599.
Inne źródła
National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992
Ten epub został napisany przez Eileen K. Corrigan z NIDDKs Office of Health Research Reports. Projekt został zrecenzowany przez dr George’a P Chrousosa z National Institute of Child Health and Human Development, dr Judith Fradkin z National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases oraz dr Richarda Hortona z University of Southern California Medical Center.