Epinefryna
Epinefryna jest mieszanym agonistą beta1 i beta2 w małych dawkach i agonistą alfa w większych dawkach. W związku z tym działa jako połączony inotrop i chronotrop, a w większych dawkach jako środek zwężający naczynia krwionośne.
Farmakokinetyka epinefryny u krytycznie chorych dzieci jest zmienna, ale koreluje z wiekiem i masą ciała. Endogenna produkcja epinefryny opiera się na dojrzewaniu enzymatycznym i jest nieistotna podczas wlewów epinefryny, biorąc pod uwagę prawie 50-krotny wzrost stężenia podczas wlewu.59 Szybkość wlewu epinefryny zaprojektowana w celu zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego (0,03 do 0,2 mcg/kg/min) pozwala uzyskać stężenie epinefryny w osoczu od 670 do 9430 pg/mL.60 Stężenie epinefryny w osoczu zmienia się liniowo w zależności od szybkości wlewu epinefryny, co sugeruje kinetykę pierwszego rzędu.60 Okres półtrwania (t1/2) epinefryny wynosi około 2 minut. Epinefryna jest degradowana przez układy COMT i MAO.
Epinefryna jest często stosowana u dzieci we wstrząsie septycznym lub w zespole małego rzutu serca (LCOS) po zabiegach kardiochirurgicznych, gdy zawiodły inne środki inotropowe. Wczesne podanie epinefryny wiązało się ze zwiększeniem przeżywalności w porównaniu z dopaminą w jednoośrodkowym, podwójnie ślepym, prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu pacjentów w wieku od 1 miesiąca do 15 lat ze wstrząsem septycznym opornym na płyny, natomiast dopamina wiązała się ze zwiększonym ryzykiem zgonu i zakażeń związanych z opieką zdrowotną.61
Wlew epinefryny (3 do 30 mcg/min) poprawia dostarczanie tlenu poprzez zwiększenie wskaźnika sercowego bez zwiększenia SVR u dorosłych ze wstrząsem septycznym niereagującym na resuscytację płynową.62,63 Po operacji na otwartym sercu u dorosłych pacjentów obserwuje się znaczny wzrost rzutu serca przy szybkości wlewu 0,02 do 0,08 mcg/kg/min.64
W miarę zwiększania szybkości wlewu epinefryny przeważa działanie agonisty alfa1, a przy najwyższych szybkościach wlewu SVR znacznie się zwiększa, a wskaźnik sercowy zaczyna spadać. Noworodki mogą być bardziej niż dorośli podatne na uszkodzenie mięśnia sercowego, w tym pęknięcie sarkolemmy i odkładanie się ziarnistości Ca2+ w mitochondriach po długotrwałym wlewie epinefryny w dużych dawkach.
Płucne łożysko naczyniowe zawiera receptory alfa i beta2, dlatego w zależności od różnych okoliczności można spodziewać się zwężenia naczyń płucnych (stymulacja alfa) lub ich rozszerzenia (stymulacja beta2).65 W małych i średnich dawkach (<0,8 mcg/kg/min) epinefryna zmniejsza PVR i zwiększa płucny przepływ krwi. Może to prowadzić do niedopasowania wentylacja/perfuzja.66 Większe dawki wydają się zwiększać PVR, jeśli PVR przed infuzją było prawidłowe. I odwrotnie, jeśli PVR przed infuzją był podwyższony w wyniku hipoksji lub sepsy, nawet podanie dużej dawki epinefryny (1 do 3,5 mcg/kg/min) może spowodować głównie stymulację beta2-adrenergiczną i rozszerzenie naczyń płucnych.67
Wpływ wlewu epinefryny na regionalny przepływ krwi oceniano głównie w badaniach na zwierzętach, wykazując wzrost nerkowego oporu naczyniowego w sposób zależny od dawki po wlewie epinefryny u dorosłych owiec. Podobnie u nowonarodzonych prosiąt wykazano zmniejszenie przepływu krwi w tętnicy krezkowej górnej, wątrobie i nerkach pod wpływem epinefryny (mniej niż 3 mcg/kg/min).68 Po operacji kardiochirurgicznej u dorosłych podanie epinefryny (0.04 mcg/kg/min) zmniejsza stosunek nerkowego przepływu krwi do wskaźnika sercowego, podczas gdy stosunek ten nie ulega zmianie po podaniu dobutaminy (2 do 8 mcg/kg/min) i ulega poprawie po podaniu dopaminy (4 mcg/kg/min).64
Epinefryna jest nadal uważana za lek z wyboru w resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) (patrz rozdział 31). W przypadku zatrzymania krążenia u dziecka będącego świadkiem zdarzenia standardowa dawka początkowa epinefryny wynosi 10 mcg/kg, a stosowanie dużych dawek epinefryny (100 mcg/kg) budziło w przeszłości kontrowersje,35 w tym w randomizowanym badaniu kontrolowanym wykazano, że stosowanie dużych dawek epinefryny może w rzeczywistości pogorszyć wyniki po zatrzymaniu krążenia u dzieci.69 Podanie epinefryny w bolusie do osłabionego mięśnia sercowego może spowodować migotanie komór.
Epinefrynę można podawać przez rurkę intubacyjną w dawce 100 mcg/kg, 10 razy większej niż zalecana dawka dożylna, co powoduje szybkie wchłanianie i wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego.70
Pacjenci z upośledzoną czynnością komór, małym rzutem serca i niedociśnieniem systemowym mogą odnieść korzyści z wlewu epinefryny. Należy unikać jej stosowania u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca.
Hipokaliemia i hiperglikemia stanowią najczęstsze metaboliczne działania niepożądane podczas podawania epinefryny. Hipokaliemia wynika z wychwytu K+ do komórek mięśni szkieletowych po stymulacji receptorów beta2. Hiperglikemia wynika z zahamowania uwalniania insuliny oraz nasilenia glikogenolizy i glukoneogenezy.
Epinefryna może powodować wynaczynienie i martwicę skóry, gdy jest podawana przez niecentralny dostęp żylny. Z tego powodu wlewy epinefryny powinny być podawane przez urządzenie zapewniające centralny dostęp żylny, gdy tylko jest to możliwe.
Najpoważniejszym działaniem niepożądanym epinefryny jest arytmia komorowa. Zapalenie mięśnia sercowego, hipokaliemia i hiperkapnia, szczególnie w obecności wziewnych środków znieczulających, takich jak halotan, predysponują pacjentów do wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca podczas podawania epinefryny.
.