Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi problemami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.
Amiodaron może powodować poważne działania niepożądane dotyczące oczu, serca, płuc, wątroby, tarczycy, skóry i obwodowego układu nerwowego (patrz punkt 4.8). Ponieważ reakcje te mogą być opóźnione, pacjenci leczeni długotrwale powinni być starannie nadzorowani. Ponieważ działania niepożądane są zwykle związane z dawką, należy podawać minimalną skuteczną dawkę podtrzymującą.
Znieczulenie: zaleca się ostrożność u pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu, również u pacjentów otrzymujących tlenoterapię w dużych dawkach. Przed zabiegiem chirurgicznym należy poinformować anestezjologa, że pacjent przyjmuje amiodaron (patrz punkty 4.5 i 4.8, „Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji” oraz „Działania niepożądane”)
Zaburzenia serca (patrz punkt 4.8): zbyt duża dawka amiodaronu może prowadzić do ciężkiej bradykardii i zaburzeń przewodzenia z pojawieniem się rytmu idiokomorowego, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku lub podczas leczenia naparstnicą. W takich okolicznościach należy przerwać leczenie amiodaronem. W razie konieczności można podać beta-adrenostymulanty lub glukagon. Jeśli bradykardia jest ciężka i objawowa, należy rozważyć wszczepienie stymulatora serca ze względu na długi okres półtrwania amiodaronu.
Amiodaron nie jest przeciwwskazany u pacjentów z utajoną lub jawną niewydolnością serca, ale należy zachować ostrożność, ponieważ w niektórych przypadkach może dojść do pogorszenia istniejącej niewydolności serca. W takich przypadkach amiodaron może być stosowany z innymi odpowiednimi terapiami.
U pacjentów przyjmujących amiodaron zaobserwowano wydłużenie odstępu QT, odpowiadające wydłużeniu repolaryzacji z możliwym rozwojem załamków U i zniekształconymi załamkami T. Zmiany te są dowodem jego działania farmakologicznego i nie odzwierciedlają toksyczności.
U osób w podeszłym wieku częstość akcji serca może ulec znacznemu zmniejszeniu.
Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia bloku AV drugiego lub trzeciego stopnia, bloku zatokowo-przedsionkowego lub bloku dwujamowego. Przed rozpoczęciem stosowania amiodaronu zaleca się wykonanie badania EKG i ocenę stężenia potasu w surowicy. Zaleca się monitorowanie EKG przez cały okres leczenia.
Amiodaron ma niewielkie działanie proarytmiczne. Obserwowano pojawienie się nowych arytmii lub zaostrzenie leczonych arytmii, czasami ze skutkiem śmiertelnym. Ważne, ale trudne, jest określenie, czy efekt ten wynika z braku skuteczności leku z działania proarytmicznego, czy też nie jest to związane z pogorszeniem stanu serca. Działanie proarytmiczne występuje zazwyczaj w kontekście czynników wydłużających odstęp QT, takich jak interakcje lekowe i (lub) zaburzenia elektrolitowe (patrz punkty 4.5 i 4.8). Pomimo wydłużenia odstępu QT, amiodaron wykazuje niską aktywność torsadogenną
Amiodaron może zwiększać próg defibrylacji i (lub) próg stymulacji u pacjentów z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem lub stymulatorem serca, co może niekorzystnie wpływać na skuteczność urządzenia. Zaleca się regularne badania w celu zapewnienia prawidłowego działania urządzenia po rozpoczęciu leczenia lub zmianie dawkowania.
Szerokie nasilenie bradykardii i bloku serca (patrz punkt 4.5):
Zagrażające życiu przypadki bradykardii i bloku serca obserwowano, gdy schematy zawierające sofosbuwir są stosowane w skojarzeniu z amiodaronem.
Bradykardia występowała na ogół w ciągu kilku godzin do kilku dni, ale późniejsze przypadki obserwowano głównie do 2 tygodni po rozpoczęciu leczenia HCV.
Amiodaron należy stosować u pacjentów przyjmujących schemat zawierający sofosbuwir tylko wtedy, gdy inne alternatywne leczenie przeciwarytmiczne nie jest tolerowane lub jest przeciwwskazane.
Jeśli jednoczesne stosowanie amiodaronu zostanie uznane za konieczne, zaleca się, aby pacjenci byli poddawani monitorowaniu serca w warunkach szpitalnych przez pierwsze 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, po czym należy codziennie prowadzić ambulatoryjne lub samodzielne monitorowanie częstości akcji serca przez co najmniej pierwsze 2 tygodnie leczenia.
Z uwagi na długi okres półtrwania amiodaronu, monitorowanie czynności serca, jak opisano powyżej, należy również przeprowadzić u pacjentów, którzy odstawili amiodaron w ciągu ostatnich kilku miesięcy i mają rozpocząć leczenie schematem zawierającym sofosbuwir.
Wszystkich pacjentów otrzymujących amiodaron w skojarzeniu ze schematem zawierającym sofosbuwir należy ostrzec o objawach bradykardii i bloku serca oraz zalecić pilne zasięgnięcie porady lekarskiej w przypadku ich wystąpienia.
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych (patrz punkt 4.8): amiodaron może być związany z różnymi działaniami na wątrobę, w tym z marskością wątroby, zapaleniem wątroby, żółtaczką i niewydolnością wątroby. W niektórych przypadkach, zwłaszcza po długotrwałym leczeniu, skutki tych działań były śmiertelne, chociaż rzadko występowały one wkrótce po rozpoczęciu leczenia, zwłaszcza po podaniu amiodaronu dożylnie. Zaleca się monitorowanie czynności wątroby, zwłaszcza transaminaz przed rozpoczęciem leczenia, a następnie co 6 miesięcy. Dawkę amiodaronu należy zmniejszyć lub przerwać leczenie, jeśli zwiększenie aktywności transaminaz przekracza trzykrotnie zakres normy.
Na początku leczenia może wystąpić zwiększenie aktywności transaminaz w surowicy, które może być izolowane (1,5 do 3 razy powyżej normy). Mogą one powrócić do normy po zmniejszeniu dawki lub czasami samoistnie.
Mogą wystąpić pojedyncze przypadki ostrych zaburzeń wątroby z podwyższeniem aktywności aminotransferaz w surowicy i (lub) żółtaczką; w takich przypadkach należy przerwać leczenie.
Donoszono o występowaniu przewlekłej choroby wątroby. Zmiany wyników badań laboratoryjnych, które mogą być minimalne (podwyższenie aktywności transaminaz 1,5 do 5 razy powyżej normy) lub objawy kliniczne (możliwa hepatomegalia) podczas leczenia trwającego dłużej niż 6 miesięcy powinny sugerować to rozpoznanie. Dlatego zaleca się rutynowe monitorowanie testów czynności wątroby. Nieprawidłowe wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych ustępują zwykle po zaprzestaniu leczenia, ale opisywano przypadki śmiertelne. Wyniki badań histologicznych mogą przypominać rzekomo-alkoholowe zapalenie wątroby, ale mogą być zmienne i obejmować marskość wątroby.
Nie ma doniesień w literaturze dotyczących nasilenia działań niepożądanych alkoholu na wątrobę, jednak pacjentom należy zalecić ograniczenie spożycia alkoholu podczas przyjmowania amiodaronu.
Zaburzenia oka (patrz punkt 4.8): w przypadku wystąpienia niewyraźnego lub pogorszonego widzenia należy niezwłocznie przeprowadzić pełne badanie okulistyczne, w tym fundoskopię. Pojawienie się neuropatii nerwu wzrokowego i (lub) zapalenia nerwu wzrokowego wymaga odstawienia amiodaronu ze względu na możliwość progresji do ślepoty. O ile nie występuje niewyraźne lub pogorszone widzenie, zaleca się coroczne badanie optyczne.
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia (patrz punkt 4.8): przed rozpoczęciem leczenia pacjentów należy poddać dokładnej ocenie klinicznej i rozważyć wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej. Szczególną obawę u pacjentów przyjmujących amiodaron budzi toksyczność płucna, której objawy obejmują duszność (która może być ciężka i niewyjaśniona aktualnym stanem kardiologicznym), nieproduktywny kaszel i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i gorączka). Początek choroby jest zwykle powolny, ale może być szybko postępujący. Większość przypadków odnotowano podczas długotrwałego leczenia, jednak kilka z nich wystąpiło wkrótce po rozpoczęciu leczenia. Toksyczność płucna może również występować jako zwłóknienie płuc, zapalenie opłucnej lub zapalenie płuc, w tym nadwrażliwość, zapalenie pęcherzyków płucnych, zapalenie śródmiąższowe lub organizujące się zapalenie oskrzelików. Podczas leczenia, jeśli podejrzewa się toksyczność płucną, należy powtórzyć badanie radiologiczne klatki piersiowej i połączyć je z badaniem czynności płuc, w tym, jeśli to możliwe, z pomiarem współczynnika przenoszenia. Początkowe zmiany radiologiczne mogą być trudne do odróżnienia od zatoru w żyłach płucnych. Toksyczność płucna jest zwykle odwracalna po wczesnym odstawieniu amiodaronu, z lub bez kortykosteroidoterapii. Objawy kliniczne często ustępują w ciągu kilku tygodni, po czym następuje wolniejsza poprawa radiologiczna i czynnościowa płuc. Jednak stan niektórych pacjentów może się pogorszyć pomimo odstawienia amiodaronu.
Zaburzenia endokrynologiczne (patrz punkt 4.8): amiodaron może wywoływać niedoczynność lub nadczynność tarczycy, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności tarczycy w wywiadzie. Przed rozpoczęciem leczenia u wszystkich pacjentów należy przeprowadzić monitorowanie kliniczne i biologiczne (w tym ultrasonograficzne TSH). Monitorowanie powinno być prowadzone w trakcie leczenia, w odstępach 6-miesięcznych oraz przez kilka miesięcy po jego przerwaniu. Jest to szczególnie ważne u osób w podeszłym wieku. U pacjentów, u których wywiad wskazuje na zwiększone ryzyko zaburzeń czynności tarczycy, zalecana jest regularna ocena. W przypadku podejrzenia zaburzeń czynności tarczycy należy oznaczyć stężenie usTSH w surowicy.
Amiodaron zawiera jod i dlatego może zaburzać wychwyt jodu promieniotwórczego. Jednak wyniki badań czynności tarczycy (wolna-T3, wolna-T4, usTSH) pozostają interpretowalne. Amiodaron hamuje obwodową konwersję lewotyroksyny (T4) do trójjodotyroniny (T3) i może powodować izolowane zmiany biochemiczne (zwiększenie stężenia wolnej-T4 w surowicy, nieznaczne zmniejszenie wolnej-T3 lub nawet jej prawidłowe stężenie) u pacjentów z klinicznie prawidłową tarczycą. Nie ma powodu, aby w takich przypadkach przerywać leczenie amiodaronem, jeśli nie ma klinicznych lub dalszych biologicznych (usTSH) dowodów na chorobę tarczycy.
Niedoczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy należy podejrzewać w przypadku wystąpienia następujących objawów klinicznych: zwiększenie masy ciała, nietolerancja zimna, zmniejszenie aktywności, nadmierna bradykardia. Rozpoznanie jest poparte zwiększeniem stężenia usTSH w surowicy i przesadną
reakcją na TRH. Poziomy T3 i T4 mogą być niskie. Stan eutyreozy uzyskuje się zwykle w ciągu 3 miesięcy od zaprzestania leczenia. W sytuacjach zagrażających życiu można kontynuować leczenie amiodaronem w skojarzeniu z lewotyroksyną. Dawkę lewotyroksyny dostosowuje się w zależności od stężenia TSH.
Nadczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy może wystąpić podczas leczenia amiodaronem lub, do kilku miesięcy po przerwaniu leczenia. Cechy kliniczne, takie jak utrata masy ciała, osłabienie, niepokój, zwiększenie częstości akcji serca, początek arytmii, dławica piersiowa, zastoinowa niewydolność serca powinny zaalarmować lekarza. Za rozpoznaniem przemawia obniżenie poziomu usTSH w surowicy, podwyższony poziom T3 i zmniejszona odpowiedź TSH na hormon uwalniający tyreotropinę. Może być również stwierdzone podwyższenie stężenia odwrotnej T3 (rT3).
W przypadku nadczynności tarczycy leczenie należy przerwać. Powrót do zdrowia następuje zwykle w ciągu kilku miesięcy, choć opisywano ciężkie przypadki, czasami kończące się zgonem. Powrót do zdrowia poprzedza normalizację wyników badań czynnościowych tarczycy.
W leczeniu ciężkiej nadczynności tarczycy stosowano kursy leków przeciwtarczycowych; początkowo mogą być wymagane duże dawki. Nie zawsze mogą one być skuteczne i przez kilka tygodni może być wymagana równoczesna terapia kortykosteroidami w dużych dawkach (np. 1 mg/kg prednizolonu).”
Zaburzenia układu nerwowego (patrz punkt 4.8): amiodaron może wywoływać obwodową neuropatię czuciowo-ruchową i (lub) miopatię. Oba te stany mogą być ciężkie, chociaż powrót do zdrowia następuje zwykle w ciągu kilku miesięcy po odstawieniu amiodaronu; taki powrót do zdrowia może być jednak czasem niepełny.
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej (patrz punkt 4.8): może wystąpić nadwrażliwość na światło słoneczne, która może utrzymywać się po kilku miesiącach od odstawienia amiodaronu, a pacjentów przyjmujących amiodaron należy pouczyć, aby unikali ekspozycji na słońce lub, jeśli jest to nieuniknione, stosowali odpowiednią ochronę. W większości przypadków objawy ograniczają się do mrowienia, pieczenia i rumienia skóry eksponowanej na słońce, ale mogą wystąpić ciężkie reakcje fototoksyczne z powstawaniem pęcherzy.
Szerokie reakcje pęcherzowe:
Zagrażające życiu lub nawet śmiertelne reakcje skórne zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczna nekroliza naskórka (TEN) (patrz punkt 4.8). w przypadku wystąpienia objawów lub oznak SJS, TEN (np. postępująca wysypka skórna często z pęcherzami lub zmianami na błonach śluzowych) należy natychmiast przerwać leczenie amiodaronem.
Interakcje lekowe (patrz punkt 4.5)
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania amiodaronu z następującymi lekami: beta-adrenolitykami, inhibitorami kanału wapniowego obniżającymi częstość akcji serca (werapamil, diltiazem), pobudzającymi środkami przeczyszczającymi, które mogą powodować hipokaliemię.
Zgłaszano zwiększenie stężenia flekainidu w osoczu przy jednoczesnym podawaniu amiodaronu. Dawka flekainidu powinna być odpowiednio zmniejszona, a pacjent ściśle monitorowany.