Rozumiem, że jestem odpowiedzialny za zapłatę za usługi ambulansu. Roczna opłata członkowska w Life Care Plus w wysokości 49$ obniża moje koszty związane z transportem karetką objętym ubezpieczeniem (opłata członkowska w wysokości 79$ dla osób nie posiadających ubezpieczenia) za niezbędny z medycznego punktu widzenia transport karetką naziemną świadczony przez Life EMS.
DATY WEJŚCIA W ŻYCIE:
Rozumiem, że moje członkostwo wchodzi w życie po otrzymaniu pełnej płatności i podpisaniu umowy członkowskiej, a ochrona ubezpieczeniowa trwa do 30 kwietnia roku następującego po moim zapisie.
JEŚLI MAM UBEZPIECZENIE, KTO PŁACI ROSZCZENIA:
Rozumiem, że Life Care Plus nie jest ubezpieczeniem i że Life Care Plus wystawi rachunek za płatności od mojego ubezpieczyciela lub agencji strony trzeciej (np. Medicare, BCBS, itp.), włączając w to wszelkie ubezpieczenia uzupełniające lub dodatkowe. Jeżeli firma ubezpieczeniowa prześle mi czek za usługi świadczone przez LIFE EMS AMBULANCE, zgadzam się na niezwłoczne przekazanie tego czeku do LIFE EMS AMBULANCE. Niniejszym upoważniam do zapłaty bezpośrednio do LIFE EMS za usługi ambulansu, które w innym przypadku byłyby mi należne. Upoważniam każdego posiadacza informacji medycznych lub innych informacji na mój temat do udostępnienia Centrom Medicare i Medicaid Services (CMS), ich agentom, innym ubezpieczycielom lub LIFE EMS, wszelkich informacji potrzebnych do określenia tych świadczeń w przeszłości, obecnie lub w przyszłości.
CO JEST MEDYCZNIE KONIECZNE:
Rozumiem, że Usługi Członkowskie Life Care Plus są ograniczone do „niezbędnych z medycznego punktu widzenia usług ambulansowych”, zdefiniowanych jako konkretna potrzeba transportu ambulansowego do i ze szpitala na obszarze usług LIFE EMS w hrabstwach Kent, Ottawa, Kalamazoo, Newaygo, Lake, Ionia/Belding, Mason, Allegan, Georgetown/Hudsonville/Jamestown oraz NE Van Buren County (szczegółowy opis obszaru zasięgu dostępny w biurze LIFE EMS), gdzie użycie alternatywnych form transportu (wózek inwalidzki, samochód prywatny, taksówka) byłoby medycznie nieodpowiednie ze względu na stan pacjenta. LIFE EMS może wymagać zaświadczenia lekarskiego o konieczności transportu karetką. Przyjmuję do wiadomości, że członkostwo to może zostać zakończone przez LIFE EMS w przypadku uzyskania dowodów nadużycia tego programu. Transport ambulansem do takich miejsc jak gabinet lekarski nie jest objęty ubezpieczeniem.
JEŚLI POTRZEBNE SĄ USŁUGI POZA OBSZAREM OBSŁUGI LIFE EMS:
Rozumiem, że jeśli wymagane są długodystansowe, nie nagłe usługi ambulansowe poza obszarem obsługi LIFE EMS, LIFE EMS może obciążyć mnie dodatkowymi opłatami.
USŁUGI DODATKOWE:
Transport na wózku inwalidzkim/mobilności i inne usługi są dostępne po specjalnych, obniżonych stawkach „tylko dla członków”. Prosimy o kontakt z biurem biznesowym w celu uzyskania szczegółów.
KTO W MOIM DOMU JEST OBJĘTY TYM PROGRAMEM:
Program Life Care Plus obejmuje osoby mieszkające w twoim gospodarstwie domowym. Gospodarstwo domowe” oznacza siebie i współmałżonka lub rodzica samotnie wychowującego dziecko, jego dzieci w wieku poniżej 26 lat mieszkające pod tym samym adresem, lub pojedyncze pojedyncze gospodarstwo domowe. ROZUMIEM, ŻE MUSZĘ KORZYSTAĆ Z USŁUG POGOTOWIA RATUNKOWEGO LIFE EMS, ABY KWALIFIKOWAĆ SIĘ DO ŚWIADCZEŃ CZŁONKOWSKICH.
TERMIN UMOWY CZŁONKOWSKIEJ:
Rozumiem, że moja początkowa opłata członkowska obejmuje okres od dnia, w którym Life EMS otrzyma moją podpisaną umowę i pełną wpłatę, i trwa do 30 kwietnia roku następującego po moim zapisie. Opłaty członkowskie nie podlegają zwrotowi, nawet jeśli spróbuję zrezygnować z członkostwa w trakcie jego trwania.
Służąc Państwu w całym Greater Grand Rapids, Kalamazoo/Portage, Ionia/Belding, Newaygo, Lake & Mason Co’s, Allegan, a teraz Georgetown/Hudsonville/Jamestown obszary i NE Van Buren County.