Abstract
Background. Bullosis diabeticorum jest odrębnym, spontanicznym, niezapalnym i pęcherzowym schorzeniem skóry wokół ust, które jest charakterystyczne dla chorych na cukrzycę. Występuje rzadko. Dokładna etiopatogeneza nie jest znana, ale wiele osób przypisuje neuropatii obwodowej rolę silnego czynnika ryzyka, inni wysuwają hipotezę o roli urazów, promieniowania UV i nefropatii. Cel pracy. Przedstawienie przypadków bullosis diabeticorum w następstwie długodystansowych podróży drogowych. Metody. Przeprowadzono wywiad i badanie przedmiotowe u 2 chorych na cukrzycę, u których po długiej podróży wystąpiły obustronne pęcherze na stopach. Wykonano biopsję obwodowej powierzchni pęcherzyków wraz z przylegającą do nich pozornie prawidłową skórą. Wyniki. Stwierdzono cechy neuropatii obwodowej. U jednego pacjenta rozwinęła się zgorzel cyfrowa bez cech choroby naczyń obwodowych. W posiewie aspiratu z pęcherzyka stwierdzono obecność Staphylococcus aureus. Biopsja tkanki wykazała hiperkeratotyczny, ogniskowo akantotyczny pigmentowany naskórek z podrogowym oddzieleniem warstwy ziarnistej naskórka przez skupiska żywych i nieżywotnych polimorfów i limfocytów. Występuje łagodna akantoliza naskórka oraz fibrokolagenowa skóra właściwa, umiarkowanie naciekana przez limfocyty. Wnioski. Długotrwałe podróże drogowe są silnym czynnikiem w etiopatogenezie bullosis diabeticorum na tle neuropatii obwodowej. Chorzy na cukrzycę, zwłaszcza z neuropatią obwodową, powinni zachować ostrożność podczas długich podróży drogowych.
1. Background
Bullous disease of diabetes (bullosis diabeticorum) is a distinct, spontaneous, noninflammatory, and blistering condition of acral skin that is unique to patients with diabetes mellitus .
Kramer first reported bullous-like lesions in diabetic patients in 1930 ; Rocca and Pereyra first characterized this as a phlyctenar (appearing like a burn-induced blister) in 1963 . Cantwell i Martz są przypisywane do nazwania stanu bullosis diabeticorum w 1967 roku . Jest on również określany jako choroba pęcherzowa cukrzycy i bullae diabetic.
Choroba pęcherzowa cukrzycy ma tendencję do powstawania w długotrwałej cukrzycy lub w połączeniu z wieloma powikłaniami. Wyraźne uwypuklenie akralne bulwiastej choroby cukrzycowej sugeruje podatność na zmiany wywołane urazem, ale ostateczne wyjaśnienie czeka na wyjaśnienie.
W Stanach Zjednoczonych, bulwiasta choroba cukrzycowa została zgłoszona do wystąpienia u około 0,5% pacjentów z cukrzycą. U mężczyzn ryzyko jest dwukrotnie większe niż u kobiet .
Chociaż zmiany zwykle goją się samoistnie w ciągu 2-6 tygodni, często nawracają w tej samej lub innej lokalizacji. Mogą również rozwinąć się wtórne zakażenia; charakteryzują się one mętnym płynem z pęcherza i wymagają hodowli .
Klinicysta powinien rozważyć bezpośrednie badania immunofluorescencyjne w celu wykluczenia histologicznie podobnych jednostek (np, niezapalny pemfigoid pęcherzowy, epidermolysis bullosa acquisita, porfiria cutanea tarda i inne porfirie pęcherzowe).
Szczególne leczenie jest nieuzasadnione, chyba że wystąpią wtórne zakażenia (tj. gronkowcowe), co uzasadnia antybiotykoterapię. Jednakże aspiracja płynu ze zmian przy użyciu igły o małej średnicy może pomóc w zapobieganiu przypadkowemu pęknięciu.
Cel
Przedstawienie i opisanie 2 przypadków pęcherzyków cukrzycowych po długich podróżach drogowych.
Cele
(1) Opisanie 2 przypadków pęcherzyków cukrzycowych po długich podróżach w ciasno upakowanych pojazdach użytkowych.(2) Wykazanie obecności neuropatii obwodowej w tych przypadkach, tak jak to opisano we wcześniejszych opisach przypadków.(3) Wykazanie obecności zgorzeli cyfrowej w jednym z przypadków po rozwinięciu się pęcherzyków z tłem historycznym i klinicznymi dowodami neuropatii.(4) Zasugerowanie roli ucisku, wibracji/zjawiska Raynauda oraz łagodnego do umiarkowanego ciepła na tle neuropatii obwodowej w patogenezie pęcherzyków cukrzycowych.
2. Przypadek 1
A. M. jest 59-letnim mężczyzną, u którego wystąpił nagły początek stopniowo powiększającego się obrzęku obu stóp bezpośrednio po 10-godzinnej podróży w ciasno zapakowanym autobusie. Początkowo nie był w stanie wyjść z autobusu z powodu nagłego osłabienia obu kończyn dolnych z wyraźnym zdrętwieniem, ale bez bólu, a następnie został wsparty z autobusu. Początkowo obrzęk był bezbolesny, ale później stał się łagodnie bolesny w miarę powiększania się obrzęku. Doświadczył drętwienia i uczucia szpilek i igieł w rękawiczkach i dystrybucji pończoch przez poprzedni jeden rok. W przeszłości nie występowały u niego przerywane obrzęki, nie miał też spienionego moczu, ale podobno w ciągu ostatniego roku doświadczał pogorszenia wzroku. Znany chory na cukrzycę typu 2, rozpoznaną 11 lat temu z powodu objawów osmotycznych, był regularnie leczony przeciwcukrzycowo (metformina), a następnie kontrolowany podskórną insuliną mixtard. Rok wcześniej rozpoznano u niego nadciśnienie tętnicze i podawano mu Nifedipine XL 30 mg dziennie, Lisinopril 10 mg dziennie, ale nie przyjmował regularnie ani leków, ani leków. Nigdy nie palił papierosów ani nie spożywał alkoholu.
Badanie antropometryczne wykazało, że obwód talii = 107 cm, obwód bioder = 102 cm, a stosunek talia-biodra = 1,05 (otyłość centralna).
Grzbietowa i podskórna powierzchnia lewej stopy zawierała pęcherze o wymiarach 10 cm × 12 cm każdy, a prawa stopa miała pęcherz o wymiarach 14 cm × 14 cm w aspekcie podskórnym, rozciągający się do aspektu przednio-przyśrodkowego, wszystkie zawierające przezroczysty płyn, nie tkliwe, bez zróżnicowanego ciepła i bez zaczerwienienia (ryc. 1). Impulsy grzbietowo-podeszwowe były pełne obustronnie, a wzór utraty czucia miał rozkład „rękawiczki i pończochy”.
Częstotliwość tętna 88 uderzeń na minutę, ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg, uderzenie koniuszkowe w 5. lewej przestrzeni międzyżebrowej 2 cm bocznie od linii środkowo-obojczykowej, z lewokomorowym wychyleniem, tony serca prawidłowe S1 i głośne A2.
Glukoza we krwi (na czczo = 6,1 mmol/L, 2 godziny poposiłkowe = 11,1 mmol/L), badanie moczu ujemne na obecność białka, ketonów, glukozy, azotynów przy prawidłowym pH.
Objętość krwinek białych = 27%, krwinki białe = 11,0 × 109 z neutrofilami 56%, limfocytami 40% monocytami 4%.
Elektrolity mocznika w surowicy, z mocznikiem = 22 mmol/L, sód = 135 mmol/L, potas = 5,2 mmol/L, chlorki = 102 mmol/L, wodorowęglany = 21 mmol/L.
Cholesterol całkowity w surowicy = 7.1 mmol/L, cholesterol lipoproteinowy o małej gęstości = 4,1 mmol/L, cholesterol lipoproteinowy o dużej gęstości = 0,6 mmol/L, triglicerydy = 5,3 mmol/L, stosunek TC : HDL .
Pęcherz stopy prawej pękł samoistnie z wydzieliną ropną w 5. dobie po uformowaniu pęcherza, natomiast stopę lewą po stwardnieniu zdrenowano chirurgicznie. Pacjentowi podano empirycznie flukloksacylinę. Posiew aspiratu wykazał obecność Staphylococcus aureus.
Seryjne przekroje biopsji tkanki wykazują hiperkeratotyczny, ogniskowo akantotyczny pigmentowany naskórek z podrogowym oddzieleniem warstwy ziarnistej naskórka przez skupiska żywych i nieżywotnych polimorfów i limfocytów. Występuje łagodna akantoliza naskórka. Skóra właściwa jest zwłókniała i umiarkowanie naciekana przez limfocyty.
3. przypadek 2
O. J. jest 47-letnią kobietą przyjętą z powodu dwutygodniowego owrzodzenia stopy, które rozpoczęło się od obrzęku na grzbiecie stopy po 6-godzinnej podróży w ciasnym autobusie. Obrzęk był niebolesny i samoistnie pękł tydzień później z wydzieliną przejrzystego płynu, który później stał się ropny. W wywiadzie podano uczucie drętwienia obu stóp w ciągu ostatnich 6 miesięcy, bez objawów przerywanej obturacji. Uczucie drętwienia, a następnie stopniowe ciemnienie prawego palca 2, 3, 4 i 5 stopy wystąpiło kilka godzin po podróży powrotnej, 2 tygodnie po wytworzeniu się pęcherzyków. Pacjentka od 8 lat choruje na cukrzycę, ale nieregularnie przyjmuje leki i nie odwiedza poradni. W trakcie obecnej choroby rozpoznano u niej nadciśnienie tętnicze. Jej starsza siostra choruje na cukrzycę z nadciśnieniem, a matka na nadciśnienie. Ma jedno żywe dziecko, ostatnie 15 lat temu było makrosomiczne i urodziło się martwe. Nigdy nie paliła papierosów i nie spożywa alkoholu w znacznych ilościach.
Antropometria wykazała, że waga = 98 kg, BMI = 35 kgm-2 (otyłość centralna), wskaźnik talia-biodra = 0,9. Gojące się owrzodzenie o wymiarach 4 cm × 6 cm na bocznej powierzchni grzbietu obu stóp, sucha zgorzel 2, 3, 4 i 5 palca prawej stopy (ryc. 2), pulsowanie grzbietowo-podeszwowe i piszczelowe tylne o pełnej objętości na lewej i prawej stopie z utratą czucia w rozmieszczeniu pończoch.
Puls = 96 uderzeń na minutę, miarowy, pełna objętość; ciśnienie krwi = 160/90 mmHg, uderzenie koniuszkowe nie przemieszczone, szmer serca prawidłowy S1 S2.
Glukoza we krwi = 16.9 mmol/L; badanie moczu wykazało glukozę +++, erytrocyty +++; elektrolity w surowicy & wykazały, mocznik = 2,1 mmol/L, sód = 130 mmol/L, potas = 4,6 mmol/L, chlorki = 92 mmol/L, wodorowęglany = 002028 mmol/L.
Przyjmowała insulinę, antybiotyk empiryczny (ceftriazon i klindamycynę), amlodypinę, lisinopril, wazoprynę.
4. Dyskusja
Pęcherze w przebiegu choroby pęcherzowej cukrzycy (bullosis diabeticorum) pojawiają się spontanicznie i nagle, często w ciągu nocy i zwykle bez znanego urazu. Pacjenci ci rozwinęli obustronne pęcherze spontanicznie po ciasno upakowanych 10-godzinnych i 6-godzinnych podróżach, odpowiednio.
Pęcherze te mają tendencję do bycia bezobjawowymi, chociaż łagodny dyskomfort lub pieczenie zostało opisane jako doświadczone przez nasze własne przypadki.
Częste ustalenia choroby pęcherzowej cukrzycy (bullosis diabeticorum) obejmują napięte, nie tkliwe pęcherze pojawiające się na nie rumieniowej skórze, jak widziano u naszych pacjentów. Patofizjologia choroby pęcherzowej cukrzycy (bullosis diabeticorum) jest prawdopodobnie wieloczynnikowa. Wykazano, że pacjenci z cukrzycą mają niższy próg dla tworzenia pęcherzy indukowanych zasysaniem w porównaniu z osobami bez cukrzycy, a ze względu na nadobojczykowe uwypuklenie pęcherzyków cukrzycowych, jak zaobserwowano u naszego pacjenta, spekulowano rolę urazu. Nasz pacjent rozwinął jednak obustronne pęcherze po długodystansowych podróżach w ciasno upakowanych autobusach, sugerując, że przedłużony nacisk na proksymalne kończyny dolne, wibracje i łagodne / umiarkowane ciepło mogły odegrać rolę. Obecność zgorzeli cyfrowej w 2. przypadku bez historycznych lub fizycznych dowodów choroby naczyń obwodowych sugeruje ostrą i spontaniczną przyczynę, prawdopodobnie spowodowaną przedłużającym się zjawiskiem Raynauda, wywołanym ruchami wibracyjnymi w autobusie, na tle neuropatii obwodowej (zajęcie nervi vasorum). Brak klasycznego bólu w tych przypadkach może być wyjaśniony obecnością neuropatii.
Dowody z mikroskopii elektronowej sugerują również nieprawidłowości w zakotwiczeniu włókien. Jednak samo to nie wyjaśnia często spontanicznego rozwoju wielu zmian w kilku lokalizacjach.
W niektórych pacjentach pęcherze są związane z ekspozycją na promieniowanie UV, zwłaszcza u osób z nefropatią. Osoby ze schyłkową niewydolnością nerek mogą mieć łagodnie podwyższone poziomy porfiryn w osoczu, prawdopodobnie przyczyniając się do całkowitej patogenezy powstawania pęcherzy .
Kontrola glikemii nie wydaje się mieć bezpośredniej korelacji z tworzeniem pęcherzy .
Wielu, ale nie wszyscy, pacjenci z chorobą pęcherzową cukrzycy mają nefropatię lub neuropatię, jak pokazano w naszym przypadku. Niektórzy autorzy wysunęli hipotezę o związku etiologicznym, prawdopodobnie związanym z miejscową zmianą tkanki łącznej w strefie błony podstawnej. Hialinoza małych naczyń zauważona na próbkach biopsyjnych doprowadziła niektóre autorytety do spekulacji mikroangiopatii związanej z indukcją pęcherzy. W niektórych, zwłaszcza u pacjentów z neuropatią, ekspozycja na promieniowanie UV jest również uważana za odgrywającą rolę.
Cukrzycowa choroba pęcherzowa (bullosis diabeticorum) pęcherze zazwyczaj goją się samoistnie, w ciągu 2-6 tygodni, jak zaobserwowano w naszych 2 przypadkach, ale zmiany często nawracają w tej samej lub innej lokalizacji. Chociaż wtórne zakażenie może rozwijać się, jak widać w naszych przypadkach, rokowanie dla choroby pęcherzowej cukrzycy jest zazwyczaj dobre .
Although choroby pęcherzowe cukrzycy zmiany często goją się bez znaczących blizn, mogą one być nawracające, a także może prowadzić do owrzodzenia . Istnieją również doniesienia o zapaleniu kości i szpiku powstającym w miejscu występowania choroby pęcherzowej cukrzycy oraz doniesienia o amputacji z powodu zakażenia. W pierwszym przypadku jedna z pęcherzyków pękła samoistnie po tygodniu, natomiast druga uległa wtórnemu zakażeniu po tygodniu przed nacięciem i drenażem ropnym. Wygojenie nastąpiło w ciągu 4 tygodni. Pęcherze w drugim przypadku pękły samoistnie w ciągu tygodnia i zagoiły się w ciągu 2 tygodni, chociaż pozostały dłużej w szpitalu z powodu zgorzeli cyfrowej w prawej stopie, które zostały rozkawałkowane, a następnie opatrzone.
Pęcherze mają tendencję do bycia dużymi (od 0,5-17 cm średnicy), często o nieregularnym kształcie, symulującym oparzenie. Niektóre pęcherze mogą być również wiotkie.
Pomimo, że pęcherze zwykle występują na stopach lub podudziach, jak opisano w naszych przypadkach, rzadko może dojść do zajęcia miejsc pozakostnych (np. tułowia).
4.1. Diagnostyka różnicowa
(i)Pemfigoid pęcherzowy.(ii)Oparzenia, chemiczne lub elektryczne.(iii)Śpiączka pęcherzowa.(iv)Zaburzenia pęcherzowe wywołane przez leki.(v)Epidermolysis bullosa.(vi)Epidermolysis bullosa acquisita.(vii)Pęcherze cierniowe.(viii)Porfiria cutanea tarda.(ix)Pseudoporfiria.
Posiewy są uzasadnione tylko w przypadku podejrzenia wtórnych zakażeń bakteryjnych. U pierwszego pacjenta, płyn w jednej z baniek stał się mętny w ciągu 4 dni i płyn został zaaspirowany przy użyciu wąskiej igły i wysłany na posiew. Posiew dał wynik Staphylococcus aureus.
Immunofluorescencja
W chorobie pęcherzowej cukrzycy nie stwierdza się pierwotnych zaburzeń immunologicznych. Chociaż opisywano, aczkolwiek rzadko, niespecyficzne, związane z kapilarami immunoglobuliny M i C3, wyniki immunofluorescencji nie były konsekwentnie odtwarzane przez innych, a wyniki immunofluorescencji bezpośredniej są zwykle ujemne. Jednakże, badania immunofluorescencyjne mogą być wymagane w celu wykluczenia klinicznie podobnych stanów (np. pemfigoid pęcherzowy, epidermolysis bullosa acquisita i porfirie), które zwykle wykazują odkładanie się C3 i immunoglobuliny G wzdłuż strefy błony podstawnej. Biopsja goleniowa lub biopsja wycinająca/ nacinająca może pomóc w odróżnieniu choroby pęcherzowej cukrzycy od klinicznie podobnych stanów.
W przypadku rutynowych wycinków histologicznych klinicysta powinien włączyć pęcherz i fragmenty leżącej pod nim skóry właściwej do próbki biopsyjnej i umieścić ją w formalinie, jak to uczyniono u tego pacjenta.
Histologiczne cechy choroby pęcherzowej cukrzycy nie są całkowicie specyficzne; zmiany mają heterogenny obraz histologiczny.
Seryjne przekroje biopsji tkanki z naszego pierwszego przypadku wykazują hiperkeratotyczny ogniskowo akantotyczny pigmentowany naskórek z subcorneal separacją warstwy ziarnistej naskórka przez agregaty żywych i nieżywotnych polimorfów i limfocytów. Występuje łagodna akantoliza naskórka. Skóra właściwa jest zwłókniała i umiarkowanie naciekana przez limfocyty.
W wielu opisanych przypadkach dochodzi do oddzielenia się powierzchownego naskórka w obrębie powierzchownej części warstwy kolczystej.
Płaszczyzna pęcherza może również pojawiać się w lokalizacji podrogowej, śródnaskórkowej lub podnaskórkowej; mikroskopia elektronowa świeżych pęcherzy ujawniła oddzielenie w lokalizacji podnaskórkowej, rezydujące w lamina lucida lub sublamina densa . Stwierdzono brak lub zmniejszenie ilości fibryli kotwiczących i hemidesmosomów we wczesnych pęcherzykach (patrz Rycina 3).
Histologia bullosis diabeticorum przedstawiająca niezapalny pęcherz z oddzieleniem podnaskórkowym i ogniskowo śródnaskórkowym (barwienie hematoksyliną i eozyną) .
Zauważ, że zmienna płaszczyzna pęcherza może być związana z wiekiem pęcherza, ponieważ reepitelializacja może wystąpić w ciągu kilku dni od pojawienia się pęcherza. Jama pęcherza zawiera sterylny białkowy płyn; komponent zapalny jest nieobecny lub nieznaczny.
Naskórek otaczający nie wykazuje istotnych zmian, jednak w rzadkich doniesieniach opisywano towarzyszącą spongiozę i zwyrodnieniową bladość keratynocytów. Akantoliza jest nieobecna. Zmiany skórne (np. pogrubienie ścian naczyń włosowatych i stwardnienie skóry) mogą odzwierciedlać występującą u pacjenta cukrzycę (ryc. 4). Ciała gąsienicowe typowe dla porfirii były opisywane w zmianach chorobowych w przebiegu cukrzycy pęcherzowej.
Widok dużej mocy skóry właściwej pod pęcherzem pokazujący pogrubienie ścian naczyń włosowatych (barwienie hematoksyliną i eozyną) .
4.2. Leczenie
Specyficzne leczenie choroby pęcherzowej cukrzycy (bullosis diabeticorum) nie jest konieczne, ponieważ stan ten jest samoograniczający się. Pęcherz powinien pozostać nienaruszony, gdy tylko jest to możliwe, aby służył jako sterylny opatrunek i aby uniknąć wtórnego zakażenia.
Leczenie farmakologiczne (tj. antybiotyki) jest uzasadnione tylko wtedy, gdy obecne jest wtórne zakażenie gronkowcowe.
Wysysysanie płynu ze zmian pęcherzowych w przebiegu cukrzycy techniką sterylną przy użyciu igły o małej średnicy może zapobiec przypadkowemu pęknięciu. Unieruchomienie może zapobiec uszkodzeniu pęcherza. Wtórna martwica tkanek może wymagać oczyszczenia i ewentualnego przeszczepienia tkanki.
Agresywna interwencja w zakresie gojenia się ran, tak jak w przypadku owrzodzeń cukrzycowych, jest krytyczna, jeśli pęcherz ulegnie odklejeniu.
Pacjenci z potwierdzoną chorobą pęcherzową cukrzycy powinni być monitorowani pod kątem rozwoju wtórnej infekcji do czasu całkowitego wygojenia zmian.
Lipsky i współpracownicy opisali 12 pacjentów z typowymi pęcherzami cukrzycowymi w okresie 8 lat w klinice Veterans Affairs Medical Center. Pacjenci byli w większości w podeszłym wieku, wszyscy oprócz jednego mieli zmiany zlokalizowane na kończynach dolnych, wszyscy mieli neuropatię obwodową, jak widziano u naszych własnych pacjentów, dwóch miało wtórne zakażenie gronkowcowe ich bulli, jak widziano w jednym z naszych przypadków, a u wszystkich pacjentów zmiany zagoiły się bez blizny. Chociaż większość pacjentów miała wcześniej podobne zmiany, rozpoznanie bulli cukrzycowej nie było wcześniej zgłaszane u żadnego z nich. W końcu doszli do wniosku, że bullae cukrzycowe są nie tak rzadkim schorzeniem skórnym.
Bernstein i współpracownicy opisali pacjenta, który chorował na cukrzycę i doświadczył dwóch epizodów bullae związanych z intensywną ekspozycją na światło ultrafioletowe. Negatywna immunofluorescencja, wczesny zanik filamentów kotwiczących i pół-desmosomów między błoną komórkową a blaszką podstawną oraz brak uroporfiryn w moczu oddzielają tę jednostkę od pewnych podobnie wyglądających warunków. Stwierdzili, że nierównowaga kationowa, przyspieszona przez niewydolność nerek, może być możliwym czynnikiem przyczynowym.
5. Conclusion
Długie podróże drogowe są możliwym czynnikiem predysponującym do powstawania bulli cukrzycowych, szczególnie na tle neuropatii obwodowej, jak widziano w naszych przypadkach. Specyficzna rola, jaką może odgrywać ucisk, łagodne lub umiarkowane ciepło oraz wibracje w odniesieniu do zjawiska Raynauda, nadal pozostaje do zbadania. Chorym na cukrzycę, zwłaszcza tym z neuropatią obwodową, należy zalecać ostrożność podczas długich podróży drogowych.