Gedragsdeskundigen in de gezondheidszorg weten dat het maken van aantekeningen een essentieel onderdeel is van goede patiëntenzorg. Gedetailleerde aantekeningen helpen professionals in de geestelijke gezondheidszorg patiënten snel en accuraat te diagnosticeren en te behandelen. Ze helpen patiënten ook om weloverwogen beslissingen te nemen over hun gezondheid.
Alle beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zijn verplicht om medische informatie goed te documenteren. In de geestelijke gezondheidszorg vertrouwen adviseurs, psychologen en andere professionals op inzichtelijke en grondige voortgangsnotities en psychotherapienotities om behandelplannen op te stellen.
Lees meer over het schrijven van geïndividualiseerde behandelplannen
Voortgangsnotities en psychotherapienotities zijn even belangrijk, maar enorm verschillend. Ze moeten allebei op hun eigen manier voldoen aan de privacy-normen.
In 1996 nam het Congres de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) aan om de privacy en veiligheid van gezondheidsinformatie te beschermen. De normen voor de privacy van individueel identificeerbare gezondheidsinformatie, of de Privacy Rule, werd uitgegeven om HIPAA uit te voeren.
Sinds 2003 heeft het Office for Civil Rights (OCR) meer dan 177, 854 klachten ontvangen en meer dan 884 nalevingsbeoordelingen uitgevoerd. Aangezien een HIPAA-overtreding niet iets is wat een gezondheidszorgpraktijk wil voor hun reputatie of het welzijn van een patiënt, is het belangrijk dat elke werknemer in de gezondheidszorg zich bewust is van de HIPAA-normen en de gevolgen van privacyschendingen.
In dit bericht zullen we de HIPAA-voorschriften verkennen en hoe ze verschillen tussen psychotherapienotities en voortgangsnotities. We zullen ook kijken naar de verschillende items die psychotherapie- en voortgangsnotities bevatten, en waarom ze beide noodzakelijke onderdelen van de patiëntenzorg zijn.
Wat zijn psychotherapieaantekeningen?
Psychotherapieaantekeningen, ook wel proces- of privéaantekeningen genoemd, zijn aantekeningen die door een professional in de geestelijke gezondheidszorg worden gemaakt tijdens een sessie met een patiënt. Psychotherapie aantekeningen bevatten meestal de hypothese van de therapeut of psycholoog met betrekking tot de diagnose, observaties en eventuele gedachten of gevoelens die ze hebben over de unieke situatie van een patiënt. Nadat hij meer over de patiënt te weten is gekomen, kan de hulpverlener naar zijn aantekeningen verwijzen bij het vaststellen van een effectief behandelplan.
Deze aantekeningen worden gescheiden gehouden van medische dossiers en factureringsgegevens, en hulpverleners mogen geen aantekeningen van psychotherapie delen zonder toestemming van de patiënt. De patiënt heeft geen recht op toegang tot deze aantekeningen. In het algemeen kunnen psychotherapienotities het volgende bevatten:
- Observaties
- Hypothesen
- Vragen aan begeleiders
- Alle gedachten of gevoelens met betrekking tot de therapiesessie
In tegenstelling tot voortgangsnotities, zijn psychotherapienotities privé en bevatten ze niet:
- Medicatiegegevens of -gegevens
- Testresultaten
- Samenvatting van diagnose of behandelplan
- Samenvatting van symptomen en prognose
- Samenvatting van voortgang
Psychotherapienotities krijgen speciale bescherming onder de Privacy Rule omdat ze gevoelige informatie bevatten en omdat het de persoonlijke notities van een therapeut zijn. Ze bevatten geen informatie die verband houdt met de medische dossiers van een patiënt, behandeling of gezondheidszorgoperaties en hoeven daarom niet te worden gedeeld met patiënten of personeel. Dit soort aantekeningen zijn bedoeld om de therapeut te helpen zijn werk zo goed mogelijk te doen.
Als een hulpverlener een reden ziet om zijn psychotherapienotities te delen, moet hij eerst toestemming krijgen van de patiënt. Onder de volgende omstandigheden is echter geen toestemming nodig en kan een psychotherapeut in sommige gevallen worden verplicht zijn aantekeningen openbaar te maken:
- Om de aantekeningen te gebruiken voor behandeling
- Om zichzelf te verdedigen in de rechtbank
- Tijdens een onderzoek van het Department of Health and Human Services (HHS)
- Zoals vereist door de wet
- Om een ernstige bedreiging te voorkomen voor de volksgezondheid of de openbare veiligheid
- Voor de wettige activiteiten van een medisch onderzoeker of lijkschouwer
Omdat psychotherapieaantekeningen geen verplicht onderdeel zijn van het werk van een psychotherapeut en alleen bedoeld zijn om een psychotherapeut te helpen een patiënt te behandelen, is er geen verplicht formaat dat een psychotherapeut moet volgen. Therapeuten kunnen hun psychotherapie aantekeningen maken zoals zij dat willen. De notities kunnen bijvoorbeeld in steno worden geschreven en onleesbaar zijn voor anderen zonder gevolgen.
Het is echter nog steeds de verantwoordelijkheid van de hulpverlener om ervoor te zorgen dat de notities niet door iemand anders worden gelezen. Zij moeten de notities te allen tijde veilig en vertrouwelijk houden. Om een HIPAA overtreding te voorkomen, wil een geestelijke gezondheidswerker bijvoorbeeld geen notitieblok vol met privé informatie in de open lucht bewaren.
Psychotherapie aantekeningen waren niet altijd beschermd. In het verleden namen zorgverzekeraars beslissingen op basis van patiënteninformatie, waaronder aantekeningen over psychotherapie. Nu, onder de Privacy Regel, kunnen patiënten, in sommige gevallen, weigeren om dat soort informatie vrij te geven. Psychotherapienota’s zijn niet vereist voor verzekeringsdoeleinden.
Wat zijn voortgangsnota’s?
In tegenstelling tot psychotherapienota’s zijn voortgangsnota’s bedoeld om te worden gedeeld met andere zorgverleners die helpen bij het behandelplan van een patiënt. Voortgangsnotities informeren het personeel over de zorg voor de patiënt en communiceren behandelplannen, medische geschiedenis en andere vitale informatie. Zonder nauwkeurige en bijgewerkte voortgangsnotities zouden gezondheidswerkers bij elke ontmoeting met een patiënt weer van voren af aan moeten beginnen. Ze zouden tijd verspillen en het risico op een medische fout vergroten.
Het is het beste als voortgangsnotities een sjabloon volgen, zodat alle medewerkers op dezelfde manier documenteren. Voortgangsverslagen moeten gemakkelijk toegankelijk zijn, duidelijk geschreven en consistent van stijl om fouten of misverstanden tot een minimum te beperken. Progress notes zijn ook essentiële documenten met betrekking tot facturering en terugbetaling.
Zorgverleners zijn verplicht om nauwkeurige progress notes bij te houden om hun patiënten wettelijk te beschermen en zorg te bieden aan patiënten die ze dagelijks zien. Elke voortgangsnotitie moet de volgende vier onderdelen bevatten – subjectief, objectief, beoordeling en plan (SOAP).
- Subjectief: Beschrijft de huidige toestand van de patiënt zoals uitgelegd door de patiënt. De “hoofdklacht” is vereist. Bijvoorbeeld, als een patiënt klaagt over pijn op de borst en hoesten, zou dit de hoofdklacht zijn. Een geschiedenis van de symptomen van de patiënt wordt hier ook opgenomen in de eigen woorden van de patiënt.
- Objectief: Omvat bevindingen van een lichamelijk onderzoek.
- Beoordeling: Bevat een samenvatting van de diagnose van de patiënt.
- Plan: Bevat wat de zorgverlener zal doen om de patiënt te behandelen. Het plangedeelte van een voortgangsnotitie bevat ook follow-up informatie, verwijzingen, labopdrachten en een overzicht van alle medicijnen die een patiënt gebruikt.
Hoewel voortgangsnotities regelmatig worden gelezen door getraind personeel, zijn ze nog steeds beschermd onder de HIPAA Privacy Rule. In het algemeen is de volgende informatie beschermd onder HIPAA:
- Alle individueel identificeerbare gezondheidsinformatie met betrekking tot de vroegere, huidige of toekomstige lichamelijke of geestelijke gezondheid van het individu
- Het type gezondheidszorg dat aan het individu is verstrekt en de redenen voor de zorg
- Informatie over de vroegere, huidige of toekomstige betaling voor de zorg en behandeling die aan het individu is gegeven
Individuele identificatoren omvatten informatie zoals naam, adres, geboortedatum of sofinummer.
Zoals bij de meeste regels het geval is, zijn er een paar uitzonderingen. Een zorgaanbieder mag medische gegevens of voortgangsnotities van een patiënt openbaar maken of gebruiken wanneer:
- De privacyregel dit toestaat
- De patiënt schriftelijk toestemming geeft voor gebruik of openbaarmaking
In sommige gevallen is een zorgaanbieder verplicht om patiëntgegevens openbaar te maken. Dit gebeurt wanneer:
- Het individu om zijn informatie vraagt
- De HHS een onderzoek uitvoert en om de informatie vraagt
Soms is het een zorgverlener toegestaan om patiëntinformatie openbaar te maken om een patiënt of het publiek te beschermen tegen schade. In de volgende omstandigheden is geen toestemming van de patiënt nodig voor openbaarmaking:
- Voor behandeling, betaling of gezondheidszorg
- Voor openbaar belang en voordelen zoals vereist door de wet om een ziekte te voorkomen of te beheersen
- Voor overheidsinstanties in geval van misbruik, verwaarlozing of huiselijk geweld
- Voor agentschappen voor gezondheidstoezicht tijdens audits of onderzoeken
- Voor gerechtelijke of administratieve procedures
- Voor rechtshandhavingsdoeleinden
- Voor begrafenisondernemers, lijkschouwers of lijkschouwers indien nodig
- Voor onderzoeksdoeleinden
- Wanneer er bedreigingen zijn voor de volksgezondheid of de veiligheid
- Voor essentiële overheidsfuncties
- In verband met de wet op de werknemerscompensatie
Wanneer een persoon onbekwaam is, zich in een noodsituatie bevindt of niet beschikbaar is, kan een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg naar eer en geweten beslissen om informatie over de patiënt aan familieleden of persoonlijke vertegenwoordigers bekend te maken. In een dergelijk geval kunnen ze, indien mogelijk, een informele toestemming van de patiënt gebruiken.
Op grond van de HIPAA-wetgeving moet een zorgverlener alle werknemers, vrijwilligers en stagiairs opleiden om zich te houden aan het privacybeleid en de privacyprocedures, en moet hij degenen die de HIPAA-voorschriften overtreden, disciplinair straffen. Het is de verantwoordelijkheid van elke zorgverlener om ervoor te zorgen dat alle gegevens, zoals voortgangsnotities, te allen tijde veilig zijn, of ze nu papieren documenten moeten versnipperen of ervoor moeten zorgen dat elektronische wachtcodes zijn ingesteld.
Omdat HIPAA een zeer veilige administratie vereist, is het het beste voor gezondheidszorgpraktijken om de juiste voorzorgsmaatregelen te nemen en dossiers elektronisch op te slaan. Wanneer voortgangsnotities elektronisch worden opgeslagen, kunnen ze worden beschermd met wachtwoorden en virusbescherming. Papieren documenten kunnen echter gemakkelijk beschadigd raken, verloren gaan, verkeerd worden gelezen of door de verkeerde mensen worden ingezien en bieden de patiënt weinig bescherming.
Wat zijn de beste praktijken voor psychotherapie en voortgangsnotities?
Alle beschermde gezondheidsinformatie (PHI) moet worden beveiligd volgens de Privacyregel, of de informatie nu elektronisch of op papier wordt opgeslagen. De Security Rule daarentegen is alleen van toepassing op elektronische beschermde gezondheidsinformatie (EPHI) en is niet van toepassing op informatie die op papier is opgeslagen of mondeling is verstrekt.
Op grond van de Security Rule moeten de volgende waarborgen worden gebruikt om elektronische informatie te beschermen:
- Administratieve waarborgen: Verwijst naar administratieve functies die worden uitgevoerd om de beveiliging te waarborgen, zoals beveiligingsopleiding.
- Fysieke beveiligingen: Het beschermen van gegevensopslagbronnen tegen omgevingsgevaren en indringers door de toegang te beperken en back-upcomputers te hebben.
- Technische beveiligingen: Het gebruik van geautomatiseerde processen om informatie te beschermen en te controleren wie toegang heeft tot informatie.
Om het risico van een inbreuk op de beveiligingsregel te verminderen, moeten zorgverleners:
- Potentiële risico’s inschatten: Potentiële risico’s voor de vertrouwelijkheid van EPHI beoordelen en identificeren en plannen implementeren om de risico’s te beperken. Het beveiligingsbeheer moet er bijvoorbeeld voor zorgen dat bestanden met wachtwoorden worden beschermd. Evenzo moeten computerwerkstations zich bevinden in ruimten met sloten op de deuren.
- Ontwikkel een sanctiebeleid: Zorg ervoor dat er beleid is, en dat werknemers op de hoogte zijn van het beleid, om sancties toe te passen op degenen die de beveiligingsnormen overtreden. Elke werknemer moet worden getraind in beveiligingsnormen. Werknemers moeten bijvoorbeeld weten dat ze geen wachtwoorden mogen delen of opschrijven en openlijk achterlaten.
- Ontwikkel een back-upplan voor gegevens: Zorg voor een back-upplan in geval van een noodsituatie zoals brand of een natuurramp om informatie beschermd en veilig te houden. Zorg voor exacte kopieën van terug te halen informatie in een noodsituatie.
- Zorg voor bedrijfsveiligheid: Zorg ervoor dat er contracten zijn met externe entiteiten om de beveiliging en naleving van de HIPAA te waarborgen.
- Houd rekening met de omgeving: Alle gegevensapparatuur moet worden bewaard in een veilige omgeving die vrij is van diefstal of ongeoorloofde toegang. Zorg er bijvoorbeeld voor dat deuren op slot zijn of dat er bewakingscamera’s zijn om bescherming te bieden.
- Gooi informatie op de juiste wijze weg: Zorg ervoor dat werknemers weten hoe ze gegevens veilig kunnen verwijderen wanneer ze niet langer in gebruik zijn, zoals het gebruik van hardware-wissingsoftware.
- Controleer de toegang: Elke databasegebruiker moet een unieke identificatiecode en een uniek wachtwoord hebben. Het is ook het beste om gebruik te maken van automatische afmeldingsmogelijkheden en ervoor te zorgen dat gegevens worden versleuteld.
Een HIPAA-overtreding kan schadelijk zijn voor de reputatie van een praktijk en het vertrouwen van een patiënt. Niet-naleving kan een gezondheidszorgpraktijk niet alleen duizenden dollars of meer aan boetes kosten, maar ze kunnen ook klanten verliezen en hun naam beschadigen. Fresenius Medical Care North America, een leverancier van producten en diensten voor mensen met chronisch nierfalen, is bijvoorbeeld overeengekomen om de HHS 3,5 miljoen dollar te betalen om mogelijke HIPAA-overtredingen te schikken. Patiënten kunnen ook rechtszaken aanspannen tegen zorgverleners. Veel voorkomende schendingen zijn:
- Geautoriseerd gebruik van patiëntinformatie
- Onbeveiligde patiëntendossiers
- Patiënten die geen toegang tot hun dossiers kunnen krijgen
- Informatie meer aan derden bekendmaken dan nodig is
- Geen administratieve of technologische waarborgen voor EPHI hebben
Onder de meest onderzochte organisaties bevinden zich:
- Particuliere praktijken
- Ziekenhuizen
- Poliklinische voorzieningen
- Verzekeringsmaatschappijen
- Papotheken
Het niet voldoen aan de voorschriften kan resulteren in:
- Een boete van $100 tot $50.000 of meer voor elke overtreding
- Een maximum voor een kalenderjaar tot $1.5 miljoen
- Tot tien jaar gevangenisstraf
Sancties zijn afhankelijk van de volgende factoren:
- Datum van de overtreding
- Of de zorgverlener of entiteit al dan niet wist of had moeten weten van het niet-naleven
- Of het niet-naleven al dan niet het gevolg was van opzettelijke nalatigheid
Om uw praktijk, werknemers, patiënten en uzelf te beschermen tegen HIPAA-overtredingen, moet u ervoor zorgen dat patiëntgegevens te allen tijde veilig worden bewaard – het is een element van de gezondheidszorg dat niet over het hoofd mag worden gezien.
De voordelen van EHR Software
HIPAA regelgeving hoeft geen dagelijkse stress te veroorzaken op de werkvloer. Gelukkig is er software beschikbaar om van beveiliging een moeiteloze zaak te maken. Electronic health record (EHR)-software houdt medische informatie en facturering veilig en zorgt ervoor dat HIPAA-normen worden gevolgd zonder de workflow te onderbreken.
EHR-software beschermt belangrijke, vertrouwelijke gezondheidsinformatie met een hoog niveau van beveiliging en efficiëntie, waardoor voortgangsnotities, medische geschiedenis uit het verleden en demografische gegevens veilig zijn voor onbevoegde gebruikers. EHR-software maakt informatie ook gemakkelijk toegankelijk voor degenen met toestemming om informatie te gebruiken en vast te leggen. In het algemeen helpt EHR-software zorgverleners betere patiëntenzorg te bieden door:
- Verbetering van de nauwkeurigheid en vermindering van medische fouten
- Verbeterde communicatie
- Vermindering van factureringsproblemen
- Consolidering van informatie
- Vermindering van vertragingen in de zorg
- Het helpen van patiënten bij het nemen van betere beslissingen
- Verbetering van de kwaliteit van zorg
ICANotes is behavioral health EHR-software die ervoor zorgt dat uw elektronische patiëntendossiers voldoen aan de HIPAA-richtlijnen. Met ICANotes kunt u er zeker van zijn dat al uw gegevens veilig zijn, en kunt u genieten van meer tijd met patiënten en minder tijd met papierwerk. Onze intuïtieve software helpt zorgpersoneel bij het bijhouden van een nauwkeurig dossier met patiëntgegevens, terwijl het voldoet aan alle HIPAA-normen. ICANotes functies:
- Volledige encryptie van verzonden gegevens
- Beveiliging met wachtwoord en gebruikersnaam
- Privéscheiding van psychotherapieaantekeningen
- Integratie-opties
- Intuïtieve notitiesjablonen voor voortgangsnotities, therapienotities, behandelplannen en meer
- Factureringsoplossingen
- Georganiseerde planningsoplossingen
ICANotes helpt professionals in de gedragsgezondheidszorg te genieten van:
- Betere workflow
- Meer tijd met patiënten
- Toegankelijke documentatie
- Verhoogde nauwkeurigheid documentatie
- Veilige en HIPAA-gegevensopslag
- Uitgebreide en aanpasbare sjablonen voor het maken van aantekeningen
Met ICANotes kunt u meer tijd besteden aan datgene wat u het liefste doet – de zorg voor uw patiënten. Leg de focus terug op patiëntenzorg en geniet van uw carrière met ICANotes. Voor meer informatie, vraag een gratis proefversie aan, bekijk een live demo of neem vandaag nog contact met ons op.
Bekijk een live demo
Start een gratis proefversie