Endometriumadenocarcinoom treft vooral postmenopauzale vrouwen. De belangrijkste behandeling is hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomie. De meeste vrouwen worden gediagnosticeerd met stadium 1, waarbij de tumor beperkt is tot het lichaam van de baarmoeder. In dit stadium behoren de differentiatiegraad en de diepte van de myometriale invasie tot de belangrijkste voorspellers voor de aanwezigheid van regionale (bekken- en para-aortale) lymfekliermetastasen en recidief.1,2
Bij gebrek aan rijpe resultaten van gerandomiseerde trials blijft de discussie voortduren over de merites van pelviene en para-aortale lymfadenectomie en postoperatieve radiotherapie.
De praktijk van lymfadenectomie varieert aanzienlijk.3 Verschillende opinieleiders, voornamelijk uit de Verenigde Staten, stellen dat elke vrouw met endometriumcarcinoom een volledige lymfadenectomie dient te ondergaan. Sommige gynaecologen die in de regel volledige lymfadenectomieën verrichten, beperken zich tot selectieve bemonstering van knopen bij bepaalde subgroepen vrouwen. Eén subgroep bestaat uit patiënten die minder geschikt zijn voor een volledige lymfadenectomie vanwege leeftijd, zwaarlijvigheid of broosheid als gevolg van complicerende medische problemen – tot 70% van de patiënten met een klinisch vroeg stadium van baarmoederkanker heeft aanzienlijke naastliggende hart-, long-, vaat- of endocriene aandoeningen.4 Een tweede subgroep bestaat uit patiënten met een laag risico op lymfekliermetastasen. De kans op regionale lymfekliermetastasen is 3-5% bij patiënten met een goed tot matig gedifferentieerde, oppervlakkig invasieve primaire tumor die beperkt is tot het baarmoederlichaam.1 Deze vrouwen moeten worden geïdentificeerd met een verscheidenheid aan preoperatieve en intraoperatieve diagnostische procedures van beperkte nauwkeurigheid.
In veel centra, vooral in Europa, voeren gynaecologen geen lymfadenectomie uit als de lymfeklieren in het bekken niet verdacht zijn. Zij voeren aan dat het voordeel van lymfadenectomie onduidelijk is. Sterker nog, beweringen over de intrinsieke therapeutische waarde ervan zijn in twijfel getrokken.5 Als lymfadenectomie wordt uitgevoerd om diagnostische redenen, moeten de histologische bevindingen in de knopen van invloed zijn op een beslissing over postoperatieve therapie, meestal radiotherapie. Toch worden veel patiënten met tumornegatieve knopen doorverwezen voor postoperatieve radiotherapie.3
Twijfels over de effecten van postoperatieve radiotherapie bij patiënten met ongunstige prognostische factoren zijn algemeen.6 Nederlandse onderzoekers hebben onlangs een gerandomiseerde gecontroleerde trial beschreven van 714 vrouwen met gemiddeld risico stadium 1 endometriumcarcinoom-goed gedifferentieerde tumoren met diepe (⩾50%) myometriuminvasie, matig gedifferentieerd carcinoom met enige invasie, of slecht gedifferentieerde tumoren met oppervlakkige (<50%) myometriuminvasie.7 Geen van de patiënten onderging lymfadenectomie. In de bestraalde groep was het vijf-jaars locoregionaal recidief 4% en de vijf-jaars overall survival 81%. In de niet bestraalde (controle) groep waren deze cijfers respectievelijk 14% en 85%. De gemiddelde follow-up bedroeg 52 maanden. Deze cijfers tonen dus geen overlevingsvoordeel aan van postoperatieve radiotherapie. Tien (100/(14-4)) patiënten zouden postoperatief bestraald moeten worden (46 Gy) om één geval van locoregionaal recidief te voorkomen.
In totaal 40 patiënten uit de niet-bestraalde groep ontwikkelden een locoregionaal recidief, maar slechts vier overleden eraan. Wegens de beperkte observatieduur stellen de onderzoekers voor om meer rijpe resultaten van salvage therapie af te wachten alvorens definitieve conclusies te trekken. In het algemeen worden locoregionale recidieven bij niet-bestraalde patiënten behandeld met radiotherapie (70 Gy), met een geschat totaal genezingspercentage van 67%.8
Op basis van de resultaten van hun proef hebben de Nederlandse onderzoekers nieuwe richtlijnen voorgesteld voor het gebruik van postoperatieve radiotherapie. Zij stellen dat, bij gebrek aan overlevingsvoordeel, postoperatieve radiotherapie gerechtvaardigd is wanneer het absolute risico van locoregionaal recidief >10% of >15% is en het risico van ongecontroleerde lokale ziekte na salvagebehandeling hoog is. Op basis van multivariate analyse hebben zij twee subgroepen geïdentificeerd. Bij vrouwen met een matig gedifferentieerde, oppervlakkig invasieve tumor of een leeftijd <60 jaar wordt het risico van locoregionaal herval geschat op minder dan 5%. Deze vrouwen zouden geen radiotherapie moeten krijgen. In de resterende groep (leeftijd ⩾60 jaar en oppervlakkig invasieve, slecht gedifferentieerde tumor of diep invasieve, goed tot matig gedifferentieerde tumor) bedraagt het vijfjaars locoregionaal recidief 18% bij de niet-bestraalde vrouwen en 5% bij de bestraalde vrouwen. Hier moeten 8 (100/(18-5)) patiënten worden behandeld om één locoregionaal recidief te voorkomen zonder overlevingsvoordeel.
Volgens de onderzoekers zijn de redenen voor postoperatieve bekkenradiotherapie het voorkomen van ongecontroleerde lokale ziekte en de fysieke en psychologische morbiditeit van de diagnose en behandeling van een locoregionaal recidief. Men moet zich afvragen of sterven aan een ongecontroleerde ziekte buiten het bekken te verkiezen is boven sterven aan een ziekte in het bekken. Gezien het percentage locoregionale recidieven van 14% in de niet-bestraalde groep en 4% in de bestraalde groep, schatten wij dat ongeveer 30% (4/14) van de locoregionale recidieven niet door bestraling wordt voorkomen. Complicaties van radiotherapie komen voor bij 25% van de patiënten en zijn ernstig bij 2%. Wat is de impact van deze complicaties op het psychologisch functioneren of op de kwaliteit van leven in ruimere zin? De grote meerderheid van de bestraalde patiënten zou nooit een locoregionaal recidief hebben gehad.
Adjuvante radiotherapie biedt geen overlevingsvoordeel, slaagt er niet in locoregionaal recidief te voorkomen bij ongeveer 30% van de patiënten, en schaadt veel vrouwen die nooit zo’n recidief zouden ontwikkelen. Het lijkt gerechtvaardigd om af te zien van postoperatieve radiotherapie bij patiënten met een gemiddeld risico stadium 1 endometriumcarcinoom.