Een handleiding voor patiënten bij letsels aan het driehoekige fibrocartilagecomplex (TFCC)
Inleiding
Driehoekig fibrocartilagecomplex (TFCC) letsels van de pols treffen de ulnaire (pink) zijde van de pols. Lichte letsels van het TFCC kunnen worden aangeduid als een verstuiking van de pols. Zoals de naam al doet vermoeden, zijn de zachte weefsels van de pols complex. Zij werken samen om het zeer beweeglijke polsgewricht te stabiliseren. Een verstoring van dit gebied door letsel of degeneratie kan meer veroorzaken dan alleen een verstuiking van de pols. Een TFCC letsel kan een zeer invaliderende pols aandoening zijn.
Deze gids zal u helpen begrijpen
- welke delen als de pols zijn betrokken
- hoe deze verwondingen ontstaan
- hoe artsen de aandoening diagnosticeren
- welke behandelingsopties beschikbaar zijn
Anatomie
Welke delen van de pols zijn betrokken?
De pols is eigenlijk een verzameling van vele botten en gewrichten. Het is waarschijnlijk de meest complexe van alle gewrichten in het lichaam. Er zijn 15 botten die verbindingen vormen van het einde van de onderarm naar de hand.
De pols zelf bevat acht kleine botjes, handwortelbeentjes genoemd. Deze botjes zijn in twee rijen over de pols gegroepeerd. De proximale rij is waar de pols plooit als je hem buigt. De tweede rij handwortelbeentjes, de distale rij genoemd, komt iets verder naar de vingers toe bij de proximale rij.
De proximale rij handwortelbeentjes verbindt de twee botten van de onderarm, het spaakbeen en de ellepijp, met de botten van de hand. Aan de ulnaire zijde van de pols beweegt het uiteinde van het ellepijpbeen van de onderarm met twee handwortelbeentjes, het lunatum en het triquetrum.
Het driehoekige fibrocartilage complex (TFCC) hangt de uiteinden van het spaakbeen en het ellepijpbeen op over de pols. Het is driehoekig van vorm en bestaat uit verschillende ligamenten en kraakbeen. Het TFCC maakt het mogelijk dat de pols in zes verschillende richtingen kan bewegen (buigen, strekken, draaien, van links naar rechts).
Het gehele driehoekige fibrokraakbeencomplex (TFCC) zit tussen de ellepijp en twee handwortelbeentjes (het lunatum en het triquetrum). Het TFCC grijpt in het lunatum en triquetrum via de ulnolunate en ulnotriquetral ligamenten. Het stabiliseert het distale radioulnaire gewricht en verbetert tegelijkertijd de bewegingsvrijheid en de glijwerking in de pols.
Er is een klein kraakbeenkussentje, de articulaire schijf, in het centrum van het complex dat dit deel van het polsgewricht opvangt. Andere onderdelen van het complex zijn het dorsale radioulnaire ligament, het volaire radioulnaire ligament, de homologe meniscus (ulnocarpale meniscus), het ulnaire collaterale ligament, de subschede van de extensor carpi ulnaris, en de ulnolunate en ulnotriquetrale ligamenten.
Letsel aan het driehoekige fibrocartilage complex gaat gepaard met scheuren van de fibrocartilage articulaire schijf en meniscale homoloog. De homoloog verwijst naar het stukje weefsel dat de schijf verbindt met het triquetrum bot in de pols. De homoloog fungeert als een strop of riem tussen deze twee structuren.
Een andere belangrijke structuur om te begrijpen bij TFCC-blessures is de ulnaire fovea. De fovea is een groef die het styloideus ulnare scheidt van het caput ulnare. De groef bevindt zich op de kruising van het ulnaire bot en de pols. Het styloideum is een kleine knobbel op de rand van de pols (aan de kant van de duim af) waar de ellepijp het polsgewricht ontmoet. Later zullen we het hebben over de fovea test om TFCC letsels te diagnosticeren.
Vergezeld document: A Patient’s Guide to Wrist Anatomy
Causes
What veroorzaakt dit probleem?
Het driehoekige fibrocartilage complex stabiliseert de pols in het distale radioulnar gewricht. Het fungeert ook als een brandpunt voor kracht die over de pols naar de ulnaire zijde wordt overgebracht. Traumatisch letsel of een val op een uitgestrekte hand is het meest voorkomende mechanisme van letsel. De hand bevindt zich gewoonlijk in een geproneerde positie of met de handpalm naar beneden. Scheuring of ruptuur van het TFCC treedt op wanneer er voldoende kracht door de ulnaire zijde van de hyperextended pols gaat om de treksterkte van deze structuur te overwinnen.
Sporters die veel sport beoefenen, zoals tennissers of gymnasten (ook kinderen en tieners), lopen het grootste risico op TFCC-blessures. TFCC-blessures bij kinderen en adolescenten komen vaker voor na een ulnaire styloïdfractuur die niet geneest.
Power drill letsels kunnen ook leiden tot een breuk van het driehoekig fibrocartilage complex wanneer de boor vastloopt en de pols roteert in plaats van de boor. Triangular fibrocartilage complex (TFCC) scheuren kunnen ook optreden bij degeneratieve veranderingen. Repetitieve pronatie (palm naar beneden) en grijpen met belasting of kracht door de pols zijn risicofactoren voor weefsel degeneratie. Degeneratieve veranderingen in de TFCC structuur nemen ook toe in frequentie en ernst naarmate we ouder worden. Dunner wordende weke delen structuren kunnen leiden tot een TFCC scheur met geringe kracht of minimaal trauma.
Er kunnen enkele anatomische risicofactoren zijn. Studies tonen aan dat patiënten met een gescheurd TFCC vaak ulnaire variantie en een grotere voorwaartse kromming in het ulnaire bot hebben. Ulnar variantie betekent dat de ellepijp langer is dan het spaakbeen als gevolg van aangeboren (aanwezig bij de geboorte) verkorting van het spaakbeen in de onderarm.
Symptomen
Hoe voelt de aandoening aan?
Pijn in de pols langs de ulnaire zijde is het belangrijkste symptoom. Sommige patienten melden diffuse pijn. Dit betekent dat de pijn zich over het hele polsgebied uitstrekt. Het kan niet op één plaats worden vastgesteld. De pijn wordt erger bij elke activiteit of houding waarbij de onderarm moet draaien en bewegen in ulnaire richting. Dit omvat eenvoudige activiteiten zoals het draaien van een deurknop of sleutel in de deur, het gebruik van een blikopener, of het tillen van een zware pan of liter melk met één hand.
Andere symptomen zijn zwelling; klikken, knakken, of kraken, crepitus genoemd; en zwakte. Sommige patiënten melden een gevoel van instabiliteit, alsof de pols het gaat begeven op hen. U kunt het gevoel hebben alsof er iets vastzit in het gewricht. Er is meestal gevoeligheid langs de ulnaire zijde van de pols.
Als er sprake is van een breuk aan het distale uiteinde van het ellepijpbeen (bij de pols), samen met instabiliteit van het zachte weefsel, dan kan de rotatie van de onderarm beperkt zijn. De richting van de beperking (handpalm omhoog of handpalm omlaag) hangt af van de richting waarin de ellepijp uit de kom gaat.
Diagnose
Hoe stellen artsen de diagnose?
Uw arts baseert zich op de voorgeschiedenis (hoe, wanneer en wat is er gebeurd), symptomen en lichamelijk onderzoek om de diagnose te stellen. De stabiliteit van het gewricht kan worden getest. Speciale tests zoals stresstests van het radioulnar- en ulnocarpale gewricht van de pols helpen specifieke gebieden van letsel te bepalen.
Een nauwkeurige diagnose en gradering van het letsel (mate van ernst) is belangrijk. Gewoonlijk is de graad gebaseerd op de mate van verstoring van het ligament (minimale, gedeeltelijke, of volledige scheur). Er zijn twee basisklassen van letsels van het driehoekig kraakbeencomplex. Klasse 1 is voor traumatische letsels. Klasse 2 wordt gebruikt om degeneratieve aandoeningen te labelen of te beschrijven.
Overige tests kunnen worden gedaan om de symptomen uit te lokken en te testen op overmatige beweging. Deze omvatten hypersupinatie (overmatig draaien van de onderarm in een palm-omhoog-positie) en het belasten van de pols in een positie van ulnaire deviatie (hand weg van de duim bewegen) en polsextensie.
Bij een nieuwe test, het fovea-teken, wordt externe druk uitgeoefend op het gebied van de fovea. De onderzoeker vergelijkt de betrokken pols met de pols aan de andere kant. Tederheid en pijn tijdens deze test is een teken dat er een split-tear letsel is (door het midden in de lengte).
Split-tear letsels komen vaker voor bij lagere energie, repetitieve torsie letsels zoals bij bowlen of golf. Dit type bandletsel werd voor het eerst ontdekt toen een chirurg op de pijnzone duwde terwijl hij met een arthroscoop in het gewricht keek. De chirurg zag het ligament opengaan als een boek.
Op röntgenfoto’s kan een verstoring van het driehoekige fibrocartilage complex te zien zijn wanneer er een botbreuk aanwezig is. Ligamentaire instabiliteit zonder botbreuk ziet er normaal uit op standaard röntgenfoto’s. Röntgenfoto’s met injectie van een kleurstof worden arthrografie van de pols genoemd. Arthrografie is positief voor een TFCC scheur als de kleurstof lekt in een van de gewrichten. Er zijn drie specifieke gewrichtsgebieden getest, dus deze test wordt een drievoudige injectie pols arthrogram genoemd.
Acute letsels kunnen pijnlijk gezwollen zijn waardoor goed onderzoek onmogelijk is. In dergelijke gevallen kan meer geavanceerde beeldvorming zoals MRI (met of zonder contrastvloeistof) worden gebruikt om ligamentaire of andere weke delen schade op te sporen. Wanneer MRI wordt uitgevoerd met een kleurstof die in het gebied wordt geïnjecteerd, wordt de testprocedure nog steeds arthrografie genoemd. De test zelf is een MRI arthrogram. Als de kleurstof zich van het ene gewrichtscompartiment naar het andere verplaatst, wordt een scheur in de weke delen vermoed. Maar studies tonen aan dat bijna de helft van de patiënten met een echte scheur van het driehoekige fibrocartilage complex normale artrogrammen hebben.
Arthroscopie van de pols is echt de beste manier om de ernst van de schade nauwkeurig te beoordelen. Tegelijkertijd kijkt de chirurg naar andere geassocieerde letsels van ligamenten en kraakbeen. De chirurg voert het onderzoek uit door een lange dunne naald in het gewricht te brengen. Een kleine tv-camera op het uiteinde van het instrument stelt de chirurg in staat om rechtstreeks naar de ligamenten te kijken.
Met behulp van een sonde test de chirurg de integriteit van de zachte weefsels. Een speciale trampolinetest kan worden gedaan om te zien of de fibrocartilage schijf in orde is. De chirurg drukt met de sonde op het midden van de schijf. Een goede spanning en een vermogen om terug te stuiteren tonen aan dat de schijf normaal vastzit en niet gescheurd of beschadigd is. Als de sonde zakt als op een verenbed, is de test positief (wijst op een scheur). Een voordeel van een arthroscopisch onderzoek is dat de behandeling gelijktijdig kan worden uitgevoerd.
Behandeling
Welke behandelingsmogelijkheden zijn er?
Nonchirurgische behandeling
Als de pols nog stabiel is, dan wordt conservatieve (niet-operatieve) zorg geadviseerd. U kunt een tijdelijke spalk krijgen om vier tot zes weken te dragen. De spalk zal uw pols immobiliseren (stilhouden) en littekenweefsel de kans geven om te helpen genezen. Anti-inflammatoire geneesmiddelen en fysiotherapie kunnen worden voorgeschreven. U kunt baat hebben bij een of twee steroïde injecties met een tussenpoos van enkele weken.
Als de pols instabiel is, maar u geen operatie wilt, dan kan de chirurg uw pols en onderarm in het gips zetten. Het kan mogelijk zijn om zes weken een spalk te gebruiken (in plaats van gips) en dan met fysiotherapie te beginnen. Uw arts zal u helpen beslissen wat het beste is voor uw specifieke letsel.
Chirurgie
De chirurgische behandeling is gebaseerd op het specifieke letsel dat aanwezig is. Instabiliteit als gevolg van volledige ligamentaire rupturen, vooral met botbreuk, vereist zo snel mogelijk een operatie.
De buitenomtrek van het driehoekige vezelkraakbeencomplex heeft een goede bloedvoorziening. Scheuren in dit gebied kunnen worden gerepareerd. Er is echter geen kans op genezing wanneer scheuren optreden in het centrale gebied waar geen bloedtoevoer is. Arthroscopisch debridement (gladmaken of scheren) van het beschadigde weefsel is dan noodzakelijk.
De chirurg verwijdert eventuele scheuren van de discus of het homoloog van de meniscus die tegen andere gewrichtsoppervlakken zouden kunnen vastlopen. Vervolgens kijkt de chirurg of er problemen zijn met het foveale ligament. Een sonde wordt gebruikt om spanning of laxiteit (losheid) van de ligamenten op te sporen. Laxiteit is een teken van letsel.
Arthroscopisch debridement werkt goed voor eenvoudige scheuren. Een groot deel van het beschadigde weefsel kan worden verwijderd terwijl het polsgewricht toch stabiel blijft. De gescheurde structuren kunnen met reparatiehechtingen weer aan elkaar worden gehecht. Sommige chirurgen voeren een artroscopische wafer procedure uit als aanvulling op het TFCC debridement, vooral wanneer zowel TFCC disruptie als positieve ulnaire variantie aanwezig zijn. Verdere studies zijn nodig om te zien of de gecombineerde procedure resulteert in een meer bevredigend resultaat dan de huidige methoden en om een rotatieverlies te evalueren dat kan optreden met deze gecombineerde procedure.
Sommige ligamentaire rupturen met fractuur kunnen ook arthroscopisch worden gerepareerd met reattachment en instrumentatie. Instrumentatie verwijst naar het gebruik van hardware zoals draden en schroeven om te helpen het herstelde weefsel op zijn plaats te houden totdat genezing optreedt.
Hoewel het er maar weinig zijn, zijn er enkele complexe scheuren die een open herstelling vereisen. Een open operatie betekent dat de chirurg een incisie maakt en het weefsel opent om de operatie uit te voeren. Dit geeft de chirurg een beter zicht op en een betere toegang tot het gebied. De specifieke procedure hangt af van de beschadigde weefsels en de omvang van het letsel. Zo vereist een loslating van de radioulnaire ligamenten gewoonlijk een open herstelling. Instabiliteit van het distale radioulnaire gewricht kan het gebruik van draden vereisen om het gebied bijeen te houden tot genezing optreedt.
In andere gevallen is de operatie zo lang uitgesteld dat het gescheurde ligament zo ver is teruggetrokken (teruggetrokken) dat directe reparatie niet meer mogelijk is. In deze gevallen kan een peestransplantaat nodig zijn om de reparatie te versterken.
Chronische en degeneratieve TFCC kunnen een andere chirurgische aanpak vereisen. Debridement is bij deze groep niet zo succesvol als bij acute TFCC-letsels. Soms is het nodig om het ulnaire bot bij de pols in te korten om pijnverlichting te verkrijgen. Er zijn twee procedures die worden gebruikt om de ellepijp in te korten en het ulnocarpale gewricht te ontlasten. Dit zijn de ulnaire (diaphyseale) verkortingsmethode en de distale ulnaire kop verkortingsosteotomie (Feldon wafer methode). Indien lunatum-triquetrum instabiliteit aanwezig is, kan ulnaire verkorting worden uitgevoerd om de ulnocarpale ligamenten aan te spannen en de beweging tussen het lunatum en triquetrum te verminderen.
Bij het nemen van de beslissing over welke ingreep, weegt de chirurg de hoeveelheid inkorting die nodig is en de conformatie van het distale radioulnaire gewricht af. (DRUJ) – die de belasting van het gewricht zal beïnvloeden.
Diaphyseale verkortingsmethode (met behulp van interne fixatie – plaat/schroeven) – hoger complicatiepercentage (vertraagde unie, nonunion, verwijderen van hardware).
Distale verkortingsosteotomie van het caput ulnare (d.w.z. Feldon wafer methode) – artroscopische of open methode (slechts 2-3 mm verkorting) – minder invasief en evenveel verlichting als diaphyseale verkorting
Revalidatie
Wat kan ik verwachten na de behandeling?
Nonchirurgische revalidatie
Veel patiënten met een lichte verwonding aan het driehoekige fibrocartilage complex zijn in staat om weer aan het werk te gaan en/of weer te gaan sporten op het niveau van voor het letsel. Pijnvrije beweging en volledige kracht zijn mogelijk.
Residuele laxiteit kan blijven bestaan na niet-operatieve behandeling van een TFCC letsel. Als conservatieve zorg niet succesvol is, kunnen aanhoudende gewrichtsslapte en instabiliteit leiden tot degeneratie van het gewrichtskraakbeen. Te veel kracht of compressie aan beide zijden van het gewricht kan leiden tot pijn en veranderde bewegingspatronen. Een operatie kan nodig zijn om de normale polsbeweging te herstellen.
Na de operatie
Uw pols zal worden geïmmobiliseerd in een volumineus verband of gips. Het type immobiliserend apparaat dat wordt gebruikt en de positie waarin uw pols wordt geplaatst, is afhankelijk van het type operatie dat u heeft ondergaan. Bewegingsoefeningen worden meestal vijf tot zeven dagen na de operatie gestart.
Pijnverlichting, verbeterde beweging en verbeterde functie zijn de belangrijkste doelen van de operatie voor de meeste patiënten. De chirurg is ook geïnteresseerd in het herstel van de polsstabiliteit en de dragende functie van de pols. Nadat de aanvankelijke pijn van de operatie is verdwenen, zou u een aanzienlijke afname van pijn moeten ervaren. Veel patiënten melden dat ze pijnvrij zijn.
Het vervolgplan na de operatie kan variëren, afhankelijk van het type procedure dat door uw chirurg wordt gebruikt. Nieuwere en verbeterde methoden hebben het voor sommige patiënten mogelijk gemaakt om al zes weken na de operatie weer volledig en zonder beperkingen actief te zijn.
Het standaard resultaat volgt gewoonlijk een typisch verloop. Een week na de operatie wordt de spalk vervangen door een gipsverband van glasvezel (nog steeds in supinatie). De elleboog wordt vrij gelaten om volledig te bewegen. Het gips wordt zes weken na de operatie verwijderd. De verwijdering van het gips wordt gevolgd door fysiotherapie gedurende zes tot acht weken.
Fysiotherapie kan nodig zijn om u te helpen uw gewrichten weer volledig te bewegen, kracht te krijgen en normale bewegingspatronen te ontwikkelen. Sommige patiënten hebben moeite om de knijp- en grijpkracht terug te krijgen. De therapeut zal u helpen bij het terugkrijgen van specifieke bewegingen die u bent kwijtgeraakt, zoals ulnaire deviatie (het bewegen van de hand bij de pols weg van de duim en in de richting van de pink) en supinatie (handpalm omhoog) of pronatie (handpalm omlaag). De therapeut zal u helpen ervoor te zorgen dat u geen compenserende schouderbewegingen gebruikt om het verschil goed te maken.
Het doel is om volledige beweging, kracht en functie te herstellen. Het revalidatieprogramma zal worden afgestemd op uw behoeften thuis, op het werk en bij het spelen. Veel patiënten kunnen zonder beperkingen weer aan het werk. Een klein aantal kan enige werkbeperkingen of veranderingen in werktaken nodig hebben.
Complicaties kunnen optreden zoals aanhoudende pijn en stijfheid. Infectie of vertraagde unie of nonunion van botfracturen kunnen een probleem zijn. Een nieuwe operatie kan nodig zijn om de eerste operatie te herzien. Sommige patiënten hebben nog een operatie nodig om de hardware te verwijderen die is gebruikt om het gewricht te stabiliseren. De onderkant van de ellepijp, het styloideum genaamd, moet mogelijk worden verwijderd. In zeldzame gevallen levert de ingreep niet de gewenste resultaten op. Een polsfusie kan de volgende stap zijn.