Inleiding
Clubvoet is een van de meest voorkomende aangeboren misvormingen bij kinderen. Elk jaar worden wereldwijd meer dan 100.000 baby’s geboren met congenitale klompvoeten. Ongeveer 80% van de gevallen doet zich voor in ontwikkelingslanden. Ponseti methode van seriële manipulatie en gipsverband komt het dichtst bij het bereiken van het uiteindelijke doel van de behandeling, namelijk het bereiken van een functionele, pijnvrije, plantigrade voet met een goede beweeglijkheid en zonder eelt, waarbij de problemen van uitgebreide littekenvorming, restpijn en inadequate correctie zoals gezien met de andere procedures zoals zwachtels van Hippocrates en gipsverband van Kite en chirurgische behandeling worden overwonnen.
Na de laatste manipulatie bij de behandeling van klompvoeten, is er enige equinusmisvorming bij de enkel die blijft bestaan. In dit stadium is de totale middenvoet Pirani score meestal 0, de cavus, adductus en varus zijn alle gecorrigeerd, de laterale kop van de talus is volledig bedekt, en de voet is 50 – 70° geabduceerd. In enkele gevallen kan de equinus worden gecorrigeerd door manipulatie, maar in 90% van de gevallen is de achillespees te strak en is een tenotomie nodig. In meer dan 90% van de gevallen is een tenotomie nodig. Achilles Tenotomie wordt ook wel percutane tenotomie, een tendo-Achilles verlengende tenotomie, of een hielkoordverlenging/tenotomie genoemd.
De tenotomie corrigeert de rigide equinus. Het is een volledige doorsnijding van de achillespees, geen peesverlenging. Er wordt een zeer kleine incisie gemaakt – dit wordt een percutane (“door de huid”) tenotomie genoemd. Het is nodig omdat, hoewel weefsels meegeven aan zachte rek, het collageen van de achillespees restrictiever is dan het gewrichtskapsel en de gewrichtsbanden en niet zo voorspelbaar reageert op rek. Bij zuigelingen geneest de pees voldoende in 3 weken.
Opgelet: in de meeste gevallen na de Methode Ponsetti is nog tenotomie nodig.
Indicatie voor Tenotomie
Zijn de volgende allemaal aanwezig?
- Talaarkop bedekt (Pirani Midfoot Score meestal = 0)
- Voet abduceert tot 50 – 70 Graden
- Hiel in Valgus of ten minste Neutraal
Zo ja, ga over tot tenotomie.
Zo neen, dan kan de voet meer manipulatie en gips nodig hebben.
In sommige zeldzame gevallen, wanneer aan de bovenstaande criteria is voldaan, zal de achillespees niet strak zijn, en als hij een dorsaalflexie van meer dan 15° toelaat, kan tenotomie worden vermeden.
Houd in gedachten: Bedek Talus vóór Tenotomie
Overwegingen
- Communiceer met chirurg VÓÓR tenotomie.
- Anticipeer op datum door Pirani Scores, met behulp van grafiek indien mogelijk.
- Geef tijd voor vragen van ouders.
- Beslis over vasthouden / gieten rollen.
- Meet de voet om een brace te organiseren, die nodig zal zijn volgende bezoek.
- Papierwerk en geïnformeerde toestemming van ouder of verzorger.
- Omgeving van de kliniek: rustig, stil, babyvoeding
Benodigde apparatuur
Achilles tenotomie kan in de Ponseti kliniek worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving, sommige teams kiezen ervoor om achilles tenotomie in de operatiekamer uit te voeren. De volgende uitrusting is vereist:
- Steriele zone, linnen of papier steriel veld
- Antisepticum
- Kleine spuit met kleine gauge naald (25g of Kleiner – Een insulinespuit is perfect)
- Plaatselijke verdoving Lignocaine 1 – 2% (injecteer 0.5-1ml)
- Handschoenen
- #15 Mes
- Steriel gaas
- Timer voor 5 minuten (druk op de wond), of tot het bloeden stopt
- De juiste maat onderverband en polstering moet klaarliggen
- 2 Getrainde mensen: 1 om de tenotomie uit te voeren en 1 om te assisteren
Procedure
Dit kan in de kliniek worden gedaan door een orthopedisch chirurg of een ervaren en getrainde clinicus. Er zijn twee personen nodig, een persoon om de voet vast te houden en een persoon om de tenotomie uit te voeren. De persoon die de voet vasthoudt, pakt het been onder de knie en de middenvoet vast, met de knie van het kind in extensie. Er wordt een royale antiseptische voorbehandeling van de hiel en de enkel aangebracht, die zich in mediale en laterale richting uitstrekt. Een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum wordt mediaal van de achillespees aangebracht, 1 cm proximaal van de aanhechting. Als er te veel verdoving wordt gebruikt, is de pees moeilijk te voelen.
Steken van het mes (een scalpel nummer 15 of een bevermesje werkt goed) aan de mediale zijde, parallel aan en onder (anterieur aan) de pees ongeveer 1 cm boven de aanhechting in het hielbeen. Draai de scherpe kant van het mes naar de pees en voer de tenotomie uit. De “release” verkregen na een volledige tenotomie is gemakkelijk te voelen. Vaak is er een “pop” geluid. 10 – 20 graden extra dorsiflexie wordt verkregen.
Reinig de huid met alcohol om de betadine te verwijderen. Leg een steriel verband over de wond. Oefen gedurende 5 minuten (of totdat het bloeden stopt) stevige druk uit op de incisieplaats. Breng het post-tenotomie gips aan: houd de knie in 90 graden flexie. Omwikkel met een ondergipsverband. Plaats een goedgevormd gipsverband boven de knie met de voet in maximale dorsiflexie (ten minste 15 graden) en 50-70 graden abductie (zonder eversie). Dit laatste gips moet gedurende 3 weken worden gedragen. De patiënt moet 1 uur op de afdeling blijven om te controleren op bloedingen en circulatie.
Effectiviteit van Tenotomie
Sommige clinici hebben hun bezorgdheid geuit over het uitvoeren van een volledige tenotomie (volledig doorsnijden) van de achillespees, uit vrees dat deze procedure schade zal veroorzaken. Een echografisch onderzoek bij kinderen die een achillespeespeesoperatie hadden ondergaan als onderdeel van hun klompvoetbehandeling liet echter zien dat de pezen weer aangroeiden; de meeste pezen waren klinisch intact na 3 weken en na 6 weken waren ze allemaal intact. Percutane tendo achilles tenotomie is veilig, goedkoop, effectief en een gemakkelijke kantoorprocedure die wordt gebruikt om de correctie van equinus deformiteit bij idiopathische clubvoeten te bespoedigen met een zeer laag complicatiepercentage.
Tenotomie bij oudere kinderen is een controversieel gebied. Een studie van oudere kinderen (7-11 jaar oud) die achilles tenotomieën lieten uitvoeren meldde dat geen van de deelnemers zwakte van de gastrocnemius of soleus spieren had. De maximumleeftijd waarop tenotomie kan worden toegepast is echter niet vastgesteld, er is gesuggereerd dat een verlengingsprocedure met drie incisies zou kunnen worden toegepast in plaats van volledige tenotomie bij oudere kinderen. Dit onderwerp moet verder worden onderzocht.
Fouten tijdens Tenotomie
Voortijdige correctie van de equinus – Pogingen om de equinus te corrigeren voordat de varus van de hiel en de supinatie van de voet zijn gecorrigeerd, resulteren in een rocker-bottom deformiteit. Equinus door het subtalaire gewricht kan alleen worden gecorrigeerd als de calcaneus abduceert. Tenotomie is geïndiceerd nadat cavus, adductus en varus volledig zijn gecorrigeerd.
Beheer na de tenotomie
Het gips na de tenotomie blijft 3 weken zitten. Voorafgaand aan de tenotomie is het belangrijk om de brace te bestellen en een brace fitting te boeken. De voet moet in een dorsiflexie en abductie positie staan om in de brace te passen. Het laatste gips wordt aangebracht met de voet in 50-70 graden abductie en ten minste 15 graden dorsaalflexie. Na verwijdering van het laatste gips 3 weken later is er correctie van cavus, adductus, varus en equinus (CAVE).
Na het gipsen wordt een voetabductie orthese (FAO) brace, bestaande uit een paar rechte schoenen met hoge schoenen en een verbonden stang, voorgeschreven om het terugvallen van de misvorming te voorkomen.
Physiotherapie na Tenotomie:
Het doel moet zijn om elk kind te herstellen tot zijn maximale functionele vermogen.
- Oefeningen voor het bewegingsbereik:
- op proximale gewrichten van heup en knie.
- geleidelijke overgang van passief naar actief bij de enkel – voorvoet en middenvoet (in overleg met de chirurg die de ingreep uitvoert)
- gewichtdragende oefeningen:
- Geef aandacht aan de sensorische input en feedback via de voeten, en geef het kind de mogelijkheid om contact met het oppervlak te houden met een volledig plantair oppervlak.
- Probeer het kind in een neutrale voetpositie te plaatsen voordat het gewicht gaat dragen.
- Versterking: Begin met het versterken van zowel de proximale als de distale spieren van de onderste ledematen.
- Maak spelactiviteiten mogelijk, zoals tegen een bal schoppen.
- Tactiele/proprioceptieve re-educatie:
- Maak het kind vertrouwd met verschillende oppervlakken met textuur en leg ze onder de voeten, zodat het kind ze kan voelen en ermee in contact kan komen (zachte deken, rubberen mat, dyna disc).
- Bevorder ook het dragen van gewicht met verschillende oppervlakken eronder.
- Gaitraining.
- Raadpleeg de ouders over de noodzaak van geschikte steunzolen om de correctie te behouden.
- 1.0 1.1 Pulak S, Swamy M. Behandeling van idiopathische klompvoeten met de ponseti-techniek van manipulatie en seriële gipsafgietsels en de kritische evaluatie ervan. Ethiop J Health Sci. 2012;22(2):77-84.
- 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Africa Clubfoot Training Project. Hoofdstuk 7 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Universiteit van Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
- Barker S, Lavy C (2006) Correlation of clinical and ultrasonographical findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot. The Journal of Bone and Joint Surgery 88-B (3): 377-379
- Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. Percutane Tendo Achilles Tenotomie in de behandeling van Equinus Deformiteit bij conservatief behandelde CTEV. SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1
- 5.0 5.1 Khan S & Kumar A (2010) Ponseti’s manipulation in neglected clubfoot in children more than 7 years of age: a prospective evaluation of 25 feet with long term follow-up. Journal of Pediatric Orthopedics B 19: 385-389
- Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Others. Clubvoet: Ponseti Management, 3e editie. Global Help, 2009. p13-15
- Ponseti I. Behandeling van congenitale klompvoet. J Bone Joint Surg Am 1992; 3: 448e54.