Progression of logopenic variant primary progressive aphasia to apraxia and semantic memory deficits

Patient 1

16 年の教育を受けた右利きの女性が 56 歳で進行性の単語検索困難を経験するようになりました． 彼女は30年以上にわたって有能な主婦であった。 過去に神経学的，精神医学的な異常はなかった。 認知症の家族歴はない。 失語症発症1年後に言語障害で当院を受診した。 脳神経，運動系，感覚系，協調運動系は正常であり，錐体外路症状もみられなかった． 脳磁気共鳴画像（MRI）および脳波は正常であった． 臨床検査は，ビタミン，葉酸，甲状腺ホルモンを含めて正常であった． ヒト免疫不全ウイルス，梅毒，膠原病マーカー，抗リン脂質抗体，抗好中球細胞質抗体関連血管炎を認めなかった． 脳脊髄液は正常であった． 99mTc-ethylcysteinate dimer single photon emission computed tomography（Tc-99 m ECD SPECT）で評価し，eZIS（easy Z score imaging system）により解析した（図1）． 画像は両側の側頭頭頂部、特に左側頭頭頂接合部、左中下側頭回に低灌流を認めた。

患者1は単語探索の困難さと時折音韻間性障害（表1）を示し、例えば「でんしゃ」を「電車」と言ったりすることが見られた。 単語の理解はほぼ無傷であったが，複雑な文の理解には障害があった。 また、話し言葉だけでなく、書き言葉の理解も複雑な文では障害された。 文章を書く能力も低下していた。 文法と発声は保たれているが，繰り返しは2語までであった． 前方への桁上げは最大3桁であった。 後方桁は2桁でさえ正解できない。 非語の反復はモーラの数が増えるにつれて悪化し、2モーラの非語14個の正解は14個、3モーラの14個の正解は12個、4モーラの14個の正解は8個、5モーラの14個の正解は4個であった。 単語長効果を含む反復練習の成績は、言語性短期記憶障害を強く示唆するものであった。

しかしながら、彼女の方向性とエピソード記憶はよく保存されていた。 洞察力、判断力、行動、衛生への関心、習慣的な日常活動の有効性も保たれていた。 彼女は自立した生活を続けていた。 彼女は自分の失語を部分的に自覚しており，その苦境にしばしば苛立っていた。 臨床所見と神経放射線学的所見からlvPPAと診断した。 固定電話，携帯電話，テレビのリモコン，給湯器，コーヒーメーカーなどの電化製品の使いにくさを訴えるようになった。 これらの電化製品が何であるか、何に使うかは明確に理解していたが、その使い方がよくわからなかったのである。 車の運転は、ボタン、ペダル、ハンドル、レバーの操作方法がわからず、できない。 お風呂の沸かし方がわからない。

59歳の時、電化製品が使えないことが日常生活道具にまで及んでいた。 爪切りを使うことも，スーツケースを開けることもできなくなった。 60歳になると、道具を使うときに著しい意味上のミスが見られるようになった。 お湯を沸かそうとすると、やかんではなく鍋を使ってしまう。 エアコンのリモコンで車のドアの鍵を開けようとした。 また、櫛で歯を磨いた。

日本語の失語症標準言語テスト（SLTA）では、正しい名称が58歳の65％から60歳で10％に減少した。 単語の理解度は60歳になっても100％であったが、命令文の理解度は58歳の30％から60歳では0％に低下した。 道具の使い方を調べるために、ハサミやクシなど日常生活で使う道具を20個渡し、どのように使うかを示してもらった。 59歳で20個すべてを正しく使用した。 しかし、60歳では20個中17個正解、61歳では20個中10個正解、62歳では20個中5個正解と成績が悪化した。 後期には主に物の操作や持ち方まで誤りが見られた。

エピソード記憶の欠損と興奮や攻撃性などの行動変化が見られたのは60歳になってからであった。 61歳時，Mini-Mental State Examinationのinterlocking pentagonの模写能力は低く，Benton Visual Retention Testの正答数は10デザイン中2であり，視空間障害および視覚記憶障害が示唆された。 前頭葉評価バッテリーの運動系列ルリアテストを右手で行うことができず、前頭葉の機能も低下していることが示唆された。 63歳のとき、彼女は夫を認識することができなくなった。

患者2

12年の教育を受けた右利きの男性は，53歳のときに徐々に進行する言語障害とパーソナルコンピュータの使用困難を経験した． 高校卒業後、35年間製造会社に勤務していたが、工場労働者としての職を失うことになった。 その後、清掃員の仕事に就いたが、語句検索が困難なため1年以内に解雇された。 54歳のとき、当院に紹介され、問題点を評価された。 本人に既往歴はなく、精神科にも通院していた。 家族歴としては、兄の一人がアルツハイマー病の可能性があると診断されていた。 身体所見、神経学的所見に特記すべきものはなかった。 血液検査、血清化学検査は、患者1と同じ項目が多く、正常であった。 脳波は正常であったが，脳MRIでは両側のシルビウス裂の肥大が認められた． N-isopropyl-p iodoamphetamine（IMP）SPECTと3次元立体投影（3D-SSP）解析により，下頭頂小葉から側頭頭頭頂接合部，中・下側頭回に及ぶ両側側頭頂部の比較的低灌流が認められた。

彼の主な困難さは単語検索と頻繁な音韻異和（表1）に関してであった。 また，「トモダチ」の「トチ」，「センシャ」の「セン」など，断片的な音節を話すため，音韻の検索困難が頻繁にみられた。 構音障害は認められなかった。 文法は保存されていた。 前方桁移動は2桁にとどまり，後方桁移動は不可能であった． 非単語反復では，2モーラで14問中11問正解，3モーラで14問中6問正解，4モーラで14問中3問正解，5モーラで14問中1問正解と単語の長さの効果が見られた． これらの臨床所見から、言語性短期記憶の欠損が示唆された。 SLTAでは単語の理解度は100％正答で維持されていたが、複雑な文の理解度は著しく低下していた。 また、読解能力と作文能力も劣っていた。 しかし、方位記憶とエピソード記憶はこの時点では無傷であった。 行動上の異常は認められなかった。 彼は自立した一人暮らしを続けていた。 本人は自分の失語を一部自覚しており、言葉探しの困難さに苛立ちを感じやすかった。 臨床所見と神経放射線学的所見からlvPPAと診断した。

55歳時，検査者の身振りを模倣させると両手の観念運動失行が認められた（表2）。 また，身体の一部を物体として認識する現象がしばしば認められた。 無気力は次第に顕著となり，家族が日常生活を監督しなければならないこともあった

56歳では物忘れが多くなり，道に迷うこともあった。 また、ガス栓の開閉ができなくなった。 特に日常生活で電化製品を使用することが困難であった。 57歳になると、語彙や音韻の検索が難しくなり、発話の速度が著しく低下した。 単語の理解力は次第に低下し、SLTAでは80％の正答率であった。 読み書きの能力も、自分の名前が書けないほど悪化した。 また，Mini-Mental State Examinationの連結五角形の模写能力は低く，Benton Visual Retention Testの正答数は10案中1案と，視空間障害および/または視覚記憶障害が示唆された。

58歳のとき，テレビの中の人が自分の部屋にいると思い，話しかけようとする「テレビサイン」を呈示した。 日常生活で使う道具はほとんど使えなくなった。 歯ブラシで髪をとかそうとした。 彼はときどき不可解な叫び声をあげることがあった。 彼は、もはや自分の親族を認識することができなかった。 59歳になると、床に落ちている糸くずやゴミを食べるようになった。

患者3

12年の教育を受けた右利きの男性は、51歳の時に進行性の言語障害に気づいた。 52歳の時、彼はもはや時計を読むことができず、時々長い文章を理解することができないことに気づきました。 30年以上アパレルの販売員として働いていたが，失語症が原因で解雇された。 過去に病気や精神的な問題はなかった。 認知症の家族歴はない。 身体検査、神経学的検査は正常であった。 血液検査、血清化学検査など多くの臨床検査を受けたが、正常であった。 脳波は正常であった。 脳MRIでは両側のシルビウス裂の拡大が認められた． 脳IMP SPECT 3D-SSP解析では，両側側頭頂部の相対的な低灌流を認めた。

発症1年後の検査では，単語探索困難，頻回の音韻半濁音，軽度語音痴を伴う進行性の失語が認められた（表1）。 音声の反復は一語に限られた。 非単語の反復は音韻論的パラフシアのためにほとんど実行できなかった。 音韻論的パラフアジアは音声の省略、置換、並べ替え、付加を伴う反復や単語検索を行う。 前方桁移動は3桁まで、後方桁移動は2桁までであった。 発声と文法は保たれていた。 話し言葉と書き言葉の両方が理解できる。 しかし，複雑な文の理解は，聴覚と視覚の両条件で障害されていた． 筆記能力にも障害があった。 彼は自分の失語症をいくらか自覚していた。 本人は自分の失語症にしばしばいらいらしていたが，ほぼ自立した生活を続けていた． このような臨床的特徴と神経放射線学的所見から，lvPPAと診断された。 SLTAでは，52歳のときに35％あった正答率が55歳のときには0％に低下した。 単語の理解度も52歳の100％から55歳の70％に低下した。 この時点での彼の失語症の特徴は、時折みせる新語的な専門用語と顕著な音韻付加の誤りであった。 例えば、「竹の子」を「タケノコ」と言うなど、ロゴクローニアともいえる現象が見られた。 失語症に加え、認知障害は54歳から明らかになり、徐々に悪化していった。 55歳になると、日常生活に支障をきたすようになった。 電化製品の使い方を忘れる。 道具の使い方の実演や試験官の動作を真似るように指示されると、両手の観念運動失行が出現するようになった。 58歳になると、「ソンナナンナナ」「シロロロロロ」など、ほとんどの言葉が失語症となり、ほとんどの単語を理解することができなくなった。 失語症に深い苛立ちを覚え、時に攻撃的になることもあった。 59歳になると、箸やスプーンが使えなくなったので、指で食べ物を食べるようになった。 その他、ひげそりや歯ブラシも使えなくなった。 しかし、これらの道具は、自分が選んだ行動と道具が一致すれば、何のために使うのか理解できるようである。 しかし、59歳になると、だんだん何を使えばいいのかわからなくなってくる。 歯磨き粉とシェービングクリームを混同するようになったのだ。 また、Mini-Mental State Examinationの連結五角形を写す能力は低く、Benton Visual Retention Testの正答数は10デザイン中2デザインしかなく、視空間障害および/または視覚記憶障害が示唆された。

60歳になると、家族が認識できなくなり、誰に対してもにらみを利かせるようになった。 また、目についたものは何でも使おうとし、操作しようとした。 しかし、それが何であるかは全く理解できず、時には口に入れて噛んでみたりもした。 また，キャットフードを何度か食べた。

症例要約

3例とも初診時に失語以外の認知障害として，計算ができない，パソコンが使えない，時計が読めないなどがあったが，主要症状は50代から始まったlvPPAによる言語障害に限られている． 3例のうち1例は、アルツハイマー病の可能性が高い家族歴を有していた。 発症後2年間は認知症評価尺度0.5を維持していた。 失語症は徐々に悪化し、各症例とも進行性の認知機能障害を呈し、発症後2年以上経ってから明らかになった。 その後の認知機能障害の特徴は失行で、観念運動性失行（プラクシス生産の障害）から概念的失行（道具-動作、道具-物体の関連、機械的知識の障害）に及んでいた。 これらの失行は、電化製品の使用に支障をきたす原因となっていると思われる。 エピソード記憶障害と視空間障害は、発症から数年後に明らかになった。 最後に、臨床的に明らかな意味記憶障害が認められ、家族または親族を認識できないこともあった。 主な患部は両側の側頭頭頂葉の大部分で，下頭頂小葉から側頭頭頂葉接合部，中・下側頭回に及んでいた

。