Introduction
Hiatal hernias occur when abdominal cavity content of protrude through esophageal hiatus of daphragm. 食道裂孔ヘルニアの発生要因としては、発育不全による食道裂孔の拡大、腹部胸部圧力勾配の増加、加齢による食道内膜の弾性線維の枯渇などが挙げられる。 食道裂孔ヘルニアには4つのタイプがあり、そのタイプによって対処が異なる。
I型はスライディングヘルニアとしても知られ、胃食道接合部が胸腔内に単純に変位したものである。 胃は腹腔内にとどまっている。 食道裂孔ヘルニアの中で最も一般的なタイプであり、全食道裂孔ヘルニアの約95％を占める。 II～IV型は、傍食道ヘルニアに分類されます。 II型は胃食道接合部はその位置を保っているが、胃底部が横隔膜裂孔からヘルニアを起こしているものである。 III型は胃食道接合部と胃の両方が横隔膜の上にヘルニアを起こしている状態です。 胃の30%以上が胸腔内にヘルニアを起こしている場合、”巨大 “傍食道ヘルニアと呼ばれる。 胃の他に大腸などの他の臓器が横隔膜上にヘルニアを起こしている場合はIV型ヘルニアとなる。
臨床症状
I型ヘルニアの多くは症状を起こさないが、大きくなると胃食道逆流症を引き起こすことがある。 多くは内科的に管理可能である。 薬物療法に抵抗する場合は手術が必要であり、ニッセンフンドプリケーションが最も一般的である。 同様に、傍食道ヘルニアもほとんどが無症状で、画像診断で偶然発見されることも少なくありません。 軽い症状としては、胸痛、心窩部痛、嚥下障害、早期満腹感、食後の息切れ、胃拡張による胃粘膜のびらんによる慢性貧血などがある。 胃が膨張した場合、生命に関わる事態が発生する可能性があります。
無症状の傍食道ヘルニアの外科的治療に関してはコンセンサスが得られていないが、ほとんどの外科医は軽症の傍食道ヘルニアであっても修復すべきであるという意見に同意するであろう。 過去には、急性胃捻転時の緊急手術を避けるために、無症状の傍食道ヘルニアを修復することが推奨されていた。 しかし、研究の結果、60歳を過ぎると、陥没や絞扼のエピソードは稀であり、緊急手術が必要な場合でも、その手術は考えられているほど難しくはないことが分かっています。 一方、無症状の傍食道ヘルニアに対する外科的治療を主張する者は、生命を脅かす合併症の危険性は低いとはいえ存在すること、緊急手術では死亡率が上昇すること、低侵襲手術が可能なのは待機的環境下であることを主張することになる。
術前の検討事項
一度、傍食道ヘルニアと診断され、手術に進むことが決定された場合、実施すべき特定の検査が存在する。 食道図は解剖学的構造を明らかにし、食道の運動性を部分的に評価するのに役立ち、それは手術の管理に影響を与える可能性がある。 食道造影検査で食道運動性が確認された場合、食道内圧検査も行う。 上部内視鏡検査も一般的に行われ、解剖学的な評価と食道炎などの他の懸念の評価に役立つ。
手術管理 傍食道ヘルニアに対するアプローチには経胸壁（通常左胸から開く）、経腹壁、腹腔鏡下経腹壁がある。 胸腔鏡下食道ヘルニア修復術は小児例で報告されているが、稀である。 低侵襲的アプローチは前腸解剖に精通した腹腔鏡手術のエキスパートが行うべきである。 腹腔鏡下での修復は死亡率を0.5%と有意に減少させ、入院期間も3日程度であることが研究により示されている。 傍食道ヘルニア修復の重要なステップを以下に概説する。
ヘルニア嚢の摘出。 ヘルニア嚢の内容物はまず腹腔内に縮小される。 ヘルニア嚢はしばしば縦隔の高位まで伸びている。 そこには無血管面があり、最小限の出血で嚢を胸腔内構造物から鈍的に剥離することができる。 嚢を移動させたら、食道前壁と胃食道接合部周辺まで切除する。 この際、迷走神経を確認し、嚢の切除時に迷走神経を傷つけないように注意することが重要である。 食道の移動：食道は少なくとも3cm以上腹腔内に位置するように移動させる。 これは再発を防ぐためである。 通常、縦隔高位郭清を行えば、このようなことは可能である。 もしmobilizationが不十分であれば、食道長延長術を行うべきで、通常はCollis gastroplastyを用いる。 48Frのブジー（または患者の体格に合わせた同サイズのもの）を胃に挿入する。 その後、胃食道接合部を5cm過ぎた大弯側でbougieと平行に胃を分割し、食道にさらに5cmの長さを与える楔状胃切除術を行う。
十字路の閉鎖：拡大した横隔膜裂孔は主に縫合糸で閉鎖し、tension freeに修復する。 短期間の試験ではメッシュの使用が支持されているが、メッシュによる修復の有効性や再発率の低さを証明した長期的な研究はない。 メッシュを使用する場合、一般的には主に閉鎖されたクルーラの上にオンレイとして使用される。 また、どのようなメッシュを使用するかについても議論が続いている
Fundoplication: ほとんどの研究がラップ形成は傍食道ヘルニア修復のルーチンステップであると述べている；しかし、これは必ずしもすべての外科医がルーチンに行っている訳ではない。 食道裂孔を広範に切除し、典型的な食道解剖学的構造を破壊するため、傍食道ヘルニア修復術後の逆流率は高くなる。 しかし、傍食道ヘルニア患者の多くはある程度の食道運動障害を有しており、ラップを行うことでこの症状が増強される危険性がある。 したがって、ラップ形成術を行うかどうか、どのようなラップ形成術を行うかは、患者の症状、解剖学的構造、生理学的構造に依存することが多い。 腹腔鏡下での待機的修復術では0.57%と低い死亡率である。 この違いは、食道裂孔ヘルニアを発症する患者層が高齢であり、複雑な手術からの回復に悪影響を及ぼすような合併症を有していることが一因であると思われる。 幸いにも、多くの研究により、低侵襲なアプローチにより入院期間が短く、回復も早いことが示されており、腹腔鏡下手術は実現可能な選択肢のひとつとなっている。 腹腔鏡下手術と開腹手術を比較した最初の研究では、腹腔鏡下手術では40%という高い再発率を示したが、開腹手術では10%の再発率であった。 その後の研究で、低侵襲手術後の解剖学的およびX線写真上の再発率は高いことが確認されたが、長期的なQOLの報告や症状の有無は、実際には開腹手術と同等であることも示された。
前述のように、食道裂孔ヘルニア修復術に逆流防止術を追加するかどうかは、外科医によって決定されることが多い。 食道ヘルニア修復後に逆流が生じた患者は、薬物療法で逆流を管理できない場合、逆流防止術のための再手術を必要とすることがある。 逆に、食道ヘルニア修復術の際に逆流防止術を行った患者は、術後に嚥下障害を起こす危険性があり、ラップトップを緩める、あるいは取り外すために再手術を必要とすることがある。
低侵襲アプローチは現在、待機的食道ヘルニア修復における標準治療となっている。 この手術は難易度が高く、この手術の特別な訓練を受けた外科医のみが行うべきものである。 開腹手術と同等の耐久性があることが証明されており、合併症の発生率を最小限に抑え、回復時間を改善することが示されています
Written by Ann Y. Chung, MD