要旨
背景. 糖尿病性水疱症は糖尿病患者に特徴的な非炎症性の水疱性皮膚疾患である。 まれな疾患である。 病因は不明であるが，末梢神経障害が危険因子であるとする説，外傷，紫外線，腎症が関与するとする説が多い。 目的 長距離の陸路移動後に発症した糖尿病性水疱症の症例を紹介する。 方法 長旅の後、両足水疱を呈した2名の糖尿病患者に対して病歴聴取と身体診察を行った。 水疱の周縁部に生検を行い、隣接する正常な皮膚も採取した。 結果。 末梢神経障害の特徴を認めた。 1人は末梢血管疾患の特徴を伴わない指壊疽を発症した。 水疱からの吸引液の培養により黄色ブドウ球菌が検出された。 組織生検では、表皮の顆粒層が角化し、生存・非生存多型とリンパ球の凝集体による角層下剥離を伴う局所的に赤色化した色素沈着表皮を認めた。 表皮には軽度の棘融解を認め，真皮にはリンパ球が中等度まで浸潤した線維性コラーゲンが存在する。 結論 糖尿病性水疱症の病因として、末梢神経障害を背景とした長時間の道路走行が強く関与している。 糖尿病患者，特に末梢神経障害のある患者は，長時間の道路走行に注意すべきである． 背景
糖尿病性水疱症（bullosis diabeticorum）は、糖尿病患者に特有の、自然発症する、非炎症性の、水疱を伴う肢端皮膚の状態である。
Kramerは1930年に糖尿病患者の水疱様病変を初めて報告し、Rocca and Pereyraは1963年にこれをphlyctenar（焼灼による水疱と同様の外観）として初めて特徴づけた 。 1967年にCantwellとMartzが糖尿病性水疱症と命名している。
糖尿病性水疱症は、長期にわたる糖尿病、または複数の合併症を併発した場合に発生する傾向がある。 米国では、糖尿病患者の約0.5％に糖尿病性水疱症が発生すると報告されている。
病変は通常2～6週間以内に自然治癒するが、同じ場所や異なる場所で再発することが多い。 二次感染を起こすこともあり、これらは白濁した水疱液が特徴で、培養が必要である。
臨床医は組織学的に類似した疾患を除外するために直接免疫蛍光検査を考慮すべきである（例．
組織学的に類似した疾患（例えば、非炎症性水疱性類天疱瘡、後天性表皮水疱症、晩発性皮膚ポルフィリン症、およびその他の水疱性ポルフィリン症）を除外するために、直接免疫蛍光検査を考慮するべきである。
目的
車での長旅に伴う糖尿病性水疱の2例を提示し説明すること
目的
(1) 密集した商用車での長旅に伴う糖尿病性水疱2例について述べる。 (2) これまでの症例報告で述べられているように、これらの例で末梢神経障害があることを示すこと。(4)糖尿病性水疱の病因として、末梢神経障害の背景にある圧力、振動、レイノー現象、軽度から中等度の熱が関与することを示唆する。 M.は59歳の男性で，狭いバスで10時間移動した直後に両足の腫脹が徐々に拡大し，突然発症した。 当初は両下肢の突然の脱力感と顕著なしびれによりバスから歩いて出ることができなかったが，その後，支えられながらバスから出ることができた。 当初、腫れは痛みを伴わなかったが、その後腫れが大きくなるにつれて軽い痛みを伴うようになった。 1年前から手袋やストッキングの流通でしびれやピンと張った感覚を経験した。 間欠性跛行の既往はなく、尿の泡立ちもないが、1年前から視力低下が見られるという。 11年前に浸透圧症状を理由に2型糖尿病と診断され、抗糖尿病薬（メトホルミン）を常用し、その後ミキサード皮下インスリンでコントロールされていることが知られている。 また、来院1年前に高血圧と診断され、ニフェジピンXL30mg/日、リシノプリル10mg/日を服用していたが、通院・服薬は不定期であった。 タバコは吸ったことがなく、アルコールも摂取していない。
人間ドックでは、ウエスト周囲径＝107cm、ヒップ周囲径＝102cm、ウエスト・ヒップ比＝1.05（中心性肥満）であった。
左足は足背と足底にそれぞれ10cm×12cmの水疱、右足は足底に前内側に伸びる14cm×14cmの水疱があり、いずれも透明な液体を含み、圧痛はなく、微温、発赤はなかった(図1)。 足背の脈拍は両側とも充実しており、感覚低下のパターンは「手袋とストッキング」の分布であった。
脈拍88bpm、血圧140/90mmHg、心尖拍動は左鎖骨中部線から2cm外側第5間隙、左心室のへこみあり、心音S1正常、A2大であった。
血糖値（空腹時＝6.1mmol/L、食後2時間＝11.1mmol/L）、尿検査では蛋白、ケトン、グルコース、亜硝酸が陰性でpHは正常であった。
パーキングセル量＝27％、白血球＝11.0×109で好中球56％、リンパ球40％単球4％
血清尿素電解質は、尿素＝22mmol/L、ナトリウム＝135mmol/L、カリウム＝5.2mmol/L、塩素＝102mmol/L、重炭酸＝21mmol/L＜6718>
血清総コレステロール＝7.1 mmol/L、低密度リポ蛋白コレステロール＝4.1 mmol/L、高密度リポ蛋白コレステロール＝0.6 mmol/L、トリグリセリド＝5.3 mmol/L、TC：HDL比 .
右足水疱は形成後5日で膿液が滲み出て自然破裂、左足は化膿後外科的にドレーン処理されました。 患者は経験的にflucloxacillinを投与された。 吸引液の培養からStaphylococcus aureusが検出された．
組織生検の連続切片では、表皮の顆粒層が角層下層で分離し、生存・非生存多形体やリンパ球の凝集体を伴う過角化、局所的に赤色化した色素沈着表皮が認められる。 表皮には軽度の棘融解がある。 真皮は線維性コラーゲン化し、リンパ球が中等度まで浸潤している。 症例2
O. J.は47歳の女性で、2週間の両足潰瘍の病歴があり、狭いバスで6時間移動した後に足背の腫脹として始まった。 腫れは痛みを伴わず、1週間後に自然破裂し、透明な液体が排出され、後に膿性化した。 6ヶ月前から両足にしびれ感があり、間欠性跛行の既往はない。 帰国後数時間後に右足第2,3,4,5趾のしびれ感と黒化が進行し、水疱形成後2週間が経過した。 患者は8年前から糖尿病であることが知られているが、投薬や診療を定期的に受けていない。 現病歴の中で高血圧と診断された。 姉は糖尿病性高血圧症、母は高血圧症である。 子供は1人で、15年前の最後の子供はマクロソミーで死産であった。 タバコは吸ったことがなく、アルコール摂取も顕著ではない。
解析の結果、体重＝98kg、BMI＝35kgm-2（中心性肥満）ウエスト・ヒップ比＝0.9であった。 両足背外側に4cm×6cmの治癒性潰瘍、右足第2、3、4、5趾の乾性壊疽（図2）、左右両足背・後脛骨脈動全容量、ストッキング分布に感覚低下を伴う。
脈拍＝96bpm、規則的、全量；血圧＝160/90mmHg、心尖拍出ず、心音は正常S1 S2.
スポット血糖＝16.9mmol/L；尿検査では、ブドウ糖＋＋＋、赤血球＋＋＋；血清尿素＜5965＞電解質では、尿素＝2.1mmol/L、ナトリウム＝130mmol/L、カリウム＝4.6mmol/L、塩素＝92mmol/L、重炭酸＝002028mmol/Lとなりました。
インスリン、経験的抗生物質（セフトリアゾン、クリンダマイシン）、アムロジピン、リシノプリル、バソプリンを投与した。 議論
糖尿病性水疱症（dubeticorum）の水疱は自然かつ突然、しばしば一晩で起こり、通常は先行する外傷が知られていない。
これらの水疱は無症状であることが多いが、軽度の不快感や灼熱感は我々の患者が経験したように記述されている。
糖尿病の水疱症に共通する所見は、我々の患者に見られたように非紅斑の皮膚に生じた緊張した、非テンダーの水疱がある。 糖尿病性水疱症の病態は，多因子性であると思われる． 糖尿病患者は非糖尿病患者と比較して吸引による水疱形成の閾値が低いことが示されており，また，本患者のように糖尿病性水疱の先端が隆起していることから，外傷の役割が推測されている． しかし、本症例では、満員バスでの長距離移動後に両側水疱を形成したことから、下肢近位部への長時間の圧迫、振動、軽度・中等度の熱さが関与している可能性が示唆された。 2例目では、末梢血管障害の既往や身体所見を認めないことから、末梢神経障害（血管障害）を背景に、バス車内の振動で誘発されたレイノー現象が長期化したことによる急性かつ突発的な原因である可能性が示唆された。
また、電子顕微鏡の証拠から、アンカー線維の異常が示唆されています。 しかし、これだけでは、数カ所に複数の病変が自然に発生することが多いことを説明できない。
一部の患者では、水疱は紫外線曝露に関連しており、特に腎症の患者では、水疱がある。 末期腎臓病の人は血漿ポルフィリンレベルが軽度に上昇し、水疱形成の全病態に寄与している可能性がある。
血糖コントロールは水疱形成と直接的な相関はないようである。
糖尿病の水疱症患者の多くは、すべてではないが、我々の症例のように腎症や神経障害を有している。 一部の著者は、おそらく局所的な基底膜下帯の結合組織の変化に関連した病因の関連性を仮定している． 生検標本で認められた小血管のヒアリン沈着は、微小血管症に関連した水疱の誘発を推測させる権威者もいる .
糖尿病性水疱症（bullosis diabeticorum）の水疱は、我々の2例に見られたように、通常2～6週間以内に自然治癒するが、病変はしばしば同じ場所または別の場所に再発する。 糖尿病性水疱症は、私たちの症例のように二次感染を起こすこともありますが、予後は一般的に良好です。 また、糖尿病水疱症の部位に骨髄炎が発生した報告や、感染症による切断の報告もある。 1例目の水疱のうち1つは1週間後に自然破裂し、もう1つは1週間後に2次感染を起こし、切開して排膿した。 4週間以内に治癒した。 2例目の水疱は1週間以内に自然破裂し、2週間以内に治癒したが、右足の趾壊疽のため入院期間が長く、離断して包帯した。
水疱は大きく（直径0.5～17cm）、しばしば不定形で、火傷を思わせる傾向がある。 また、水疱の中には弛緩しているものもある。
水疱は通常、我々の症例のように足や下肢に発生するが、まれにacral以外の部位（例えば体幹）を侵すことがある。 鑑別診断
(i)水疱性類天疱瘡 (ii)火傷、化学的または電気的 (iii)昏睡水疱 (iv)薬剤性水疱症 (v)表皮水疱症 (v)瘢痕性水疱症 (v)瘢痕性水疱症 (v)瘢痕性水疱症(vi) 後天性表皮水疱症 (vii) 摩擦水疱 (viii) 晩発性皮膚ポルフィリン症 (ix) 偽性ポルフィリン症
培養は、二次的細菌感染が疑われる場合にのみ正当化される。 1例目では、4日後に水疱の1つの液が混濁したため、細径の針で液を吸引し、培養に回した。 培養の結果、黄色ブドウ球菌が検出された。
免疫蛍光法
糖尿病の水疱症では、原発性の免疫異常は認めない。 まれに非特異的な毛細血管関連免疫グロブリンMやC3が報告されているが、免疫蛍光所見は他では一貫して再現されておらず、直接免疫蛍光所見は通常陰性である。 しかし、臨床的に類似した疾患（例えば、水疱性類天疱瘡、後天性表皮水疱症、ポルフィリン症など）を除外するために免疫蛍光検査が必要な場合があり、通常、基底膜領域に沿ってC3および免疫グロブリンGの沈着が認められる。 剃毛生検または摘出/切開生検は、糖尿病の水疱症と臨床的に類似した疾患との鑑別に役立つことがある。
ルーチンの組織切片では、臨床医は生検標本に水疱とその下の真皮の一部を含め、この患者のようにホルマリンで提出する。
糖尿病の水疱症の組織的特徴は完全に特定できるものではなく、病変は不均一な組織学的提示をする。
我々の最初の症例からの組織生検の連続切片は、表皮の顆粒層の角層下分離に、生存および非生存多形体とリンパ球の凝集体を伴う過角化、斑状赤色化色素沈着表皮を示す。 表皮には軽度の棘融解がある。 真皮は線維性コラーゲン化し、リンパ球が適度に浸潤している。
報告例の多くは、有棘層の表層部における表皮の分離を記述している。
また、水疱面は角層下、表皮内、または表皮下に現れることがある。新鮮な水疱の電子顕微鏡検査では、表皮下の位置での分離が認められ、透明板または硬膜下に存在する。 また、初期の水疱では、アンカリング線維やヘミデスモソームが存在しないか減少していることが報告されている（図3参照）。
表皮下および局所的に表皮内分離した非炎症性水疱（ヘマトキシリン・エオジン染色）を示す糖尿病性水疱症の病理組織像 .
水疱発生から数日で再上皮化することもあり、水疱面の変動は水疱年齢に関連している可能性があることに注意する。
周囲の表皮は大きな変化を示さないが、まれに海綿状皮症や変性角化性蒼白を伴うとの報告がある。 表皮剥離はない。 真皮の変化（毛細血管壁の肥厚や真皮の硬化など）は、患者の基礎疾患である糖尿病を反映している可能性がある（図4）。 糖尿病水疱症の病変にはポルフィリン症に典型的な毛細血管小体が報告されている。
水疱下の真皮の高倍率像で毛細血管壁の肥厚（ヘマトキシリン・エオジン染色） .
4.2. 治療
糖尿病性水疱症は自己限定的であるため、特別な治療は必要ない。
薬物療法（すなわち、抗生物質）は、二次的なブドウ球菌感染が存在する場合にのみ保証される。
細径の針を用いて、滅菌した技術で糖尿病水疱症から液を吸引すると、偶然の破裂を防止できる。 固定することで、水疱の損傷を防ぐことができる。
糖尿病性潰瘍で行われているように、水疱が屋根のない状態になった場合は、積極的な創傷治癒の介入が重要である。
糖尿病の水疱症が確認された患者は、病変が完全に治癒するまで二次感染の発生を監視すべきである。
LipskyらはVeterans Affairs Medical Center Clinicにおいて8年間にわたり典型的な糖尿病性水疱症患者12人を報告した。 患者はほとんどが高齢者で、1人を除き病変は下肢にあり、全員が我々の患者と同様に末梢神経障害を有し、2人は我々の1例と同様に水疱にブドウ球菌による二次感染を起こしたが、すべての患者で病変は瘢痕化することなく治癒した。 ほとんどの症例が過去に同様の病変を有していたが、糖尿病性水疱と診断された症例はこれまで報告されていない。
Bernsteinらは、糖尿病を有し、強い紫外線照射に伴う水疱を2回経験した患者を報告した。 免疫蛍光陰性、細胞膜と基底膜の間のアンカリングフィラメントとハーフデスモソームの早期消失、尿中ウロポルフィリンの非存在が、ある種の類似した症状と本症との相違点であった。 彼らは、腎不全によって引き起こされる陽イオン不均衡が原因因子である可能性があると結論づけた。 結論
特に我々の症例のように末梢神経障害を背景とした糖尿病性水疱形成の素因となり得るのは、道路による長旅である。 レイノー現象に対して、圧力、軽度から中等度の熱、振動が果たす特異的な役割については、まだ解明されていない。 糖尿病患者，特に末梢神経障害のある患者には，長時間の道路走行に注意するよう勧告する必要がある
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