異常のあるSVTとは？
「異常のあるSVT」という言葉は多くのプロバイダーを混乱させる傾向があるので、まずは2015 ACC/AHA/HRS ガイドラインを参考にSVTを定義しましょう。
「頻拍（心房速度および/または心室速度が安静時100 bpm超）、そのメカニズムには彼の束またはそれより上の組織が含まれるという説明に使用する包括用語である」。 これらのSVTには、不適切な洞性頻拍、AT（局所性および多巣性ATを含む）、マクロリエントラントAT（典型的な心房粗動を含む）、接合性頻拍、AVNRT、および副経路を介した様々な形態の再入可能な頻拍が含まれる。 このガイドラインでは、この用語には心房細動は含まれない」
私たちの多くは、狭い複雑なリズムは「レートが150以上ならSVTに違いない」と教えられ、不適切な治療につながることがあるので、これは重要である。 実際には、洞性頻脈はSVTの一形態であり、レートは簡単に150を超えることができます。
あるリズムを「SVT」と呼ぶときの本当の意味は、AV Nodal Reentrant TachycardiaまたはAVNRTであり、AVノードまたはその周辺でのリエントラントリズムである。 この不整脈は通常安定しており、予後もVTよりはるかに良好です。
異常の意味
異常は異常伝導と考えることができます。 異常とは、「正しい、正常な、あるいは通常の経過から逸脱すること」です。
右脚束枝は左脚束枝よりやや長い不応期を持つ傾向があるので、高率では右脚束枝は前の心周期から完全に回復しないことがあり、右脚束ブロックパターンになるのです。 さらに、多くの患者がベースラインで二分枝ブロックを含む基礎的な束枝ブロックを持っていることが分かっている。
束枝ブロックの患者がSVTを経験すると、その結果は広帯域複合頻拍である。
異常伝導を伴うSVTとVTを区別できますか？
短い答えはイエスですが、非常に難しく、経験のある臨床医でさえVTを異常伝導を伴うSVTと誤診することがあります！
これは臨床上の誤診につながりかねません。 特に、広い複雑な頻拍をカルシウム拮抗薬で治療することは、患者にとって致命的な結果を招きかねない危険な決断です。
次のケースを考えてみよう
EMSは、83歳の女性が「心臓の鼓動」と息切れで目を覚ました後、9-1-1に連絡したために派遣された。
過去の病歴には心筋梗塞と高血圧がある。
最初の評価で、患者は警戒しているとわかり、人、場所、時間、出来事に対して方向性を持っている。 皮膚は青白いが、温かく乾燥している。 橈骨の脈拍は非常に速いが、驚くほど強い。 呼吸音は両側とも明瞭である。
心臓モニターを装着し、以下のリズムストリップを得た。
図1：230 bpmの速度で広く規則的な複合頻脈がある。
患者を鼻カニューレで酸素吸入し、バイタルサインを取得しながら静脈アクセスを確立します。
- RR: 24
- HR: 速すぎて数えられない
- NIBP: 112/72
- SpO2.K
患者は、鼻のカニューレを使用して酸素吸入を開始し、バイタルサインが得られる。 97%
- Temp: 98.3 F / 36.8 C
なぜこのリズムが心室頻拍と推定されるのでしょうか？
- WCTの80％はVTです
- 心臓の既往があれば、予測値は90％以上になります
- 35歳以上は感度92％
治療
12誘導心電図を取得します。
図2：洞性P波を伴わない約230回の規則的な広帯域複合頻拍を認めます。 V1リードにLBBBパターンがある。 しかし、前頭面に正常な軸があり、リードIに小さなS波があるため、これを「典型的な」LBBBパターンとは考えません。
アミオダロン150mgを10分かけて投与します。
図3：今度は実質的に同一のQRS形態を持つ洞性頻脈が見られます。
患者が洞性頻脈に転じたら（そして安堵のため息をついたら）、救急隊員が二つの12誘導心電図を比較します。 心電図軸とQRSの形態が全く同じであることがわかります。 異常のあるSVT！
この患者にはベースラインで伝導障害があり、それが頻拍中に複合体の幅を広げる原因となったと結論付けてもよい。
振り返ると、アデノシンは安全で効果がありそうであった。 多くの場合、未分化な幅広複合型頻拍の第一選択療法と考えることができ、他の所見との関連で考えると、ある程度の診断的有用性があると思われる。
まとめ
- 広帯域複合型頻拍は、そうでないことが証明されるまでVTと推定すべきである
- 12回路の検査を行う。治療前後のリード心電図は診断の助けになる
- Unstable WCTは即時同期除細動が必要（症状が心拍によるものと考えられる場合）
- Undifferentiated wide complex tachycardiaに対する初期治療としてアデノシンを検討
Alzand BCrijns H. Allzand. 広QRS複合型頻拍の診断基準：数十年にわたる進化。 Europace. 2010;13(4):465-472
Neumar R, Otto C, Link M 他 第8部: Adult Advanced Cardiovascular Life Support（成人心肺蘇生法）。 心肺蘇生法および緊急心血管治療のための2010年米国心臓協会ガイドライン. Circulation. 2010;122(18_suppl_3):S729-S767