はじめに褥瘡（床ずれ、圧痛、褥瘡、または単に褥瘡とも呼ばれる）は、身体の局所領域に持続的に荷重、摩擦、せん断が加わることで発症し、皮膚やその下の軟組織の変性に至ることがあります。 オランダの医療機関では、他国と同様、褥瘡が大きな問題になっています。 褥瘡の原因には様々な説がありますが、専門家の間では、毛細血管の血流が慢性的に閉塞し、虚血と再灌流を繰り返すことで褥瘡が発生するという説が主流となっています。 この過程では、活性酸素種（ROS）が繰り返し生成され、それに伴い組織が壊死する。 最近、欧州褥瘡諮問委員会（EPUAP）の4段階評価システムに従って、褥瘡の第一段階でジメチルスルホキシド（DMSO）含有クリームで無傷の皮膚をこすると、高リスク患者の褥瘡発生が減少することが試験的に明らかにされた。 硫黄のにおいとわずかに苦い味がする油性の物質です。 この単純で、極性の高い化合物は、局所適用において、いくつかの実験動物モデルで虚血障害を緩和することが見出されている。 DMSOの最も重要な特性は、鎮痛効果に加えて、経皮的な浸透性を高めることである。 他の物質と組み合わせて使用すると、DMSOは皮膚の角質層を通過する拡散を促進し、皮下組織の深層における沈着物の形成を誘発し、局所血管への輸送を促進する。 褥瘡組織では、炎症が起きている他の組織と同様に、虚血-再灌流が繰り返され、局所的に活性酸素が形成されます。 これらのラジカルの主な代表は、スーパーオキシドアニオン（O?2-）、過酸化水素（H2O2）、ヒドロキシルラジカル（OH-）である。 このレビューの目的は、様々な濃度のDMSOが創傷治癒に及ぼす効果、および皮膚に局所投与する抗炎症薬としての効果に関する文献を評価することである。方法過去36年間（1966年開始）のMEDLINE文献調査を行った。 当初は、褥瘡など特定の疾患別にDMSOを含む研究を中心に検索した。 しかし、これでは十分な論文が得られないため、領域を拡大した。 キーワードは、ジメチルスルホキシド、臨床皮膚科学、薬理学および毒性学、生体浸透剤、皮膚、ヒドロキシルラジカル、活性酸素、スカベンジャー、潰瘍治療、炎症であった。 さらに、検索された全論文の参考文献をさらに調査した。 PUBMEDとEMBASE-Excerpta Medicaでも同様の検索を行った。 Cochrane Library では、Cochrane Controlled Trial Register と Cochrane Database of Clinical Reviews を用いて、最後の広範囲な検索が行われた。 最後に、Cochrane Skin Group と Cochrane Wounds Group を調査した。 抄録は選択されなかった。 今回のレビューのテーマとの関連性から、未発表の研究1件を選択した。 DMSOが、創傷治癒や炎症を伴う病的な皮膚に局所的に適用された場合、または様々なDMSO濃度に対する感度を調べるために健康な皮膚に適用された場合のみ研究が含まれた。 実験動物を用いた研究は除外した。 表1は、異なる経歴を持つ3人の独立した審査員（皮膚科学、薬学、理学療法・運動科学）によって評価された、使用された基準の一覧である。 これらの基準に関する詳細な情報は、付録 1 に示す。 基準は、一般に受け入れられている介入研究の原則に従って記載されているのではなく、科学論文の質を記述するためにFeinstein、Bouter、およびAssendelftらが提案した、より詳細な4つの一般的次元に基づいている。 この4つの次元とは、外的妥当性、内的妥当性、データの提示と解析の方法、および臨床的実践（GCP）の次元であり、19以上の方法論的基準（A-S）が含まれている。 各基準には重み付けがされ、その合計が各次元の質を決定している。 各次元のスコアによって、各論文の価値が明らかになった。 このシステムにより、発表された各研究の長所と短所の両方が明らかになった。 すべての発表論文について、著者、雑誌、発表年を盲検化した。 3人の査読者は、各出版物について表1に示したすべての基準を独立して採点し、以下の意味を持つスコア「+」「-」「？」を用いた。 +査読者間の一致度は、Cohenのカッパ係数(K)を計算することによって決定した。 K値が0.75より大きい場合は良好な一致、0.40から0.75の場合は妥当な一致を示すと考えられる。 K = 0.40 以下では、査読者は同意していないとみなされた。 不一致が確認されると、コンセンサス会議が開催された。 不一致が解消されない場合は、4人目の査読者に相談し、最終的に独立した判断を仰ぐことになった。 の評価を受けたすべての方法論的基準は、表1に示す加重要素を用いて採点された。 評価の結果、4つの側面について階層的なリストが作成され、特定の研究／論文の質が決定された。 スコアが高いほど、その特定の次元の各基準で言及されている要素について、より詳細な記述を提供している論文を示している。 GCP基準を適用しない場合のスコアは4（悪い）～65（良い）、GCP基準を適用した場合のスコアは7（悪い）～71（良い）である。 研究の比較には、常に2番目のスコアが適用された。 各基準が完全に満たされた場合の最高得点の50%に相当する43点を、任意のカットオフ点として選択した。 この点数を下回る研究は、方法論的な質が低いと定義された。 結果文献検索の結果、27件の論文が同定され、そのうち14件が組み入れ基準を満たした。 これらの研究の特徴の概要は、表2に示されている。 266項目のうち216項目（81％）について、3人の審査員の意見が一致した。 平均して、観察者1と2の間の評価者間一致係数CohenのKは0.654（妥当）、観察者1と3の間のそれは0.736（妥当）、観察者2と3の間のそれは0.887（良い）であった。 ほぼすべての不一致は、読み間違いか、査読者のバックグラウンドの違いによる方法論的基準の解釈の違いによるものであった。 これらの論文で報告されたDMSOによる治療の効果のほとんどは、創傷治癒と鎮痛の両方において有益であった。 カットオフポイントより高い得点を得た5件の研究のうち3件が、これらの効果を強調していた。 DMSOの好ましい結果は、まず抗炎症作用（少数の例外を除く）に関連し、次いで創傷治癒作用、そして非常に多くの場合疼痛緩和であった。 いくつかのケースでは、DMSOの適用が、創傷の悪化という事実よりも、より多くの炎症徴候の発生と関連していた。 DMSOの濃度は5～100パーセントと様々で、5パーセントのDMSOを好むとした研究は1件のみであった。 DMSOの濃度と副作用の発現との間には正の相関が認められた。 50％以下のDMSO濃度（例えば、5％または10％）では、副作用はほとんどなく、プラスの効果はまだ明らかであることを指摘しなければならない。患者を選択する基準は、研究によって異なり、しばしば不十分な記述であった。 いくつかのケースでは、サンプルサイズが小さすぎて、信頼できる結論を得ることができなかった。 様々な研究のデザインは、追跡調査への損失、サンプルサイズ、無作為化手順、またはデータの提示の点でしばしば不適切（評価「-」）であった。 7つの論文では、脱落率に関して何らかの情報が示されていた。 各研究でDMSOを使用した患者数は2～315人であった。 最も頻繁に言及されたのは、紅斑の軽減と潰瘍の治癒、鎮痛効果または疼痛の緩和、およびrubor、dolor、calor、tumorなどの1つ以上の炎症症状に対するプラスの効果であった。 DMSOの負の効果は、常に炎症徴候の悪化を伴うものであった。 結果指標は付録1に詳述されている。 最高位にランクされた5つの研究のうち、4つの研究（Lishner, et al., Geertzen, et al., Salim, et al. また、肯定的な結果のみを示した他の研究でも、方法論的なスコアが高くなった。 インフォームドコンセントの使用と医療倫理委員会の承認に言及した論文は5件のみであった。 GCP を無視してスコアを計算した場合、14 件の研究の順位は変わらなかった。 Geertzenらの研究を除き、すべての研究が内部妥当性の基準よりも外部妥当性の基準で比較的良いスコアを示した。 また、著者らは項目間相関を計算し、信頼性分析を行った。 すべての次元の中で、GCPは項目間相関が低く（rit = 0.59）、これは今後の文献調査からこの項目を省く理由となり得るものであった。 この結論は、このGCP項目を削除した後の総合尺度のCronbachのα値によって確認された。GCPなしのα値は0.88であったが、GCPありのα値は0.82とかなり低くなっていた。 GCPの次元を省略した方が、信頼性は高くなるのであろう。 この結論は相関行列（表4）でも確認され、GCPと総得点のピアソンの相関は、他の次元と総得点の相関に比べて比較的低い（r = 0.64）ことがわかった。 また、外部妥当性、内部妥当性の数値と総得点との相関が最も高かった。 考察DMSOを用いた対照試験型の皮膚科学的実験研究に関する文献を調査したところ、実験動物を用いた研究が多く見受けられた。 一方、ヒトを対象としたDMSOを用いた皮膚科学的研究は少ない。 その理由は、DMSOの皮膚への塗布は、かゆみや皮膚刺激、ピリピリ感や灼熱感、口臭（ガーリック臭）などの小さな副作用が時々起こるだけで、危険性がないためであると考えられる。 ヒトを対象とした研究の数が少ないことの説明として、出版バイアスの可能性があります。 今回の文献検索は、DMSOの塗布が褥瘡の治療に有効かどうかを調べるために行われた。 レビューされた研究の様々な欠点が、DMSOの有効性に関する明確な結論を鈍らせたが、著者らは7つの研究で確かな結果を確認した。 最も重要な効果は、抗炎症作用、創傷治癒作用、鎮痛作用のようであった。 残りの7つの研究は、DMSOの使用を推奨しているが、信頼できる結論を出すのに十分な情報を提供していない。 今回のレビューの最も重要な結論は、DMSOは5％以上の濃度で、創傷治癒にプラスの効果を持つ抗炎症剤および鎮痛剤として有効であるということである。 さらに、治療は最低1週間続けなければならず、DMSOは1日に2～3回塗布しなければならない。 このような低濃度の主な利点は、副作用がほとんどないことである。創傷治癒または抗炎症効果において、様々な塗布方法、例えば噴霧または摩擦の間に有意差があるかどうかは明らかでない。 これは調査されていない。 擦過は、炎症、創傷治癒、疼痛緩和に影響を及ぼす可能性のある、新たな変数を導入することを念頭に置く必要がある。 ほとんどの研究で、介入プログラムは、必要な関連参照またはプラセボ治療なしに実施された。 このため、著者らは、方法論的な質の劣る試験に基づく結論を避けるために行いたい、無作為化対照試験の方法論的な質の評価を行うことができなかった。 さらに、方法論の質の評価に関連するはずの相当量の情報が欠落しているように思われた。 無作為化・マッチングは選択バイアスを防ぐために必要であるため、無作為化手順の適切な記述は非常に重要である。 このような無作為化について適切な記述があったのは4件のみであり、他の3件はある程度の情報を提供していた。 適切な無作為化手順を用いても、特に群が比較的小さい場合には、研究群間の予後因子や交絡変数の均等な分布が保証されないことを指摘しなければならない。 参加者と結果指標のベースライン値に関する情報は、無作為化手順が成功したかどうかを示すものであった。 7件の論文では、少なくとも一部のベースライン特性が報告されていた。 6つの論文では、共同介入に関する記述があった。 ほぼすべての論文（14件中13件）で、痛みの軽減や炎症症状であるdolorの軽減は、主観的な性格のため患者によって異なるが、盲検評価を適用している研究は2件のみであった。 13の論文で副作用が報告されている。 本研究で評価した研究では、副作用は中等度または軽度であると考えられることが多かったが、副作用のためにDMSOの適用を中止した参加者が少なからずいた。このレビューでは、これらの研究の方法論評価のための著者の基準リストに含まれる結果指標を優先順位付けできなかったため、結果指標の質の評価は行わなかった。 著者らのリストには、文献的知見に基づく最も重要なものが含まれていた。これらの尺度のほとんどは、おそらく表面妥当性に基づいて設計されたものであろう。 レビューされた研究は、報告された各アウトカム指標に対して1点ずつ与えられている。 インフォームドコンセントの手順と医療倫理委員会の承認の有無に言及した論文は5件のみであった。 DMSOの有効性の解釈は、併用療法の使用や被験者の治療レジメンの遵守に関する情報に部分的に依存する。 上記のように、6つの論文では共同介入の有無について述べられており、他の論文では共同介入の有無についてほとんど情報が示されていない。 7つの論文では脱落率について述べられている。 これらの研究は小さなサンプルに基づき、しばしば参照グループを欠いていたが、著者らは、DMSOをヒトの皮膚に、こすったりスプレーしたりして使用することは安全であると思われると結論づけた。 50％を超える濃度では副作用のリスクが高まるため、DMSOは50％以下の濃度で使用するよう指示されています。 50％以下の濃度では、DMSOは炎症と創傷治癒に好ましい影響を与え、また鎮痛効果もあるので、もちろん患者さんにとっても重要な側面です
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