Introduzione
Il piede torto è una delle deformità congenite più comuni nei bambini. Più di 100.000 bambini nascono ogni anno nel mondo con il piede torto congenito. Circa l’80% dei casi si verifica nei paesi in via di sviluppo. Il metodo Ponseti di manipolazione seriale e colata si avvicina di più al raggiungimento dell’obiettivo finale del trattamento, cioè ottenere un piede funzionale, senza dolore, plantigrado, con una buona mobilità e senza calli, superando i problemi di cicatrici estese, dolore residuo e correzione inadeguata, come si è visto con le altre procedure come le bende di Ippocrate e i gessi di Kite e il trattamento chirurgico.
Dopo la manipolazione finale nella gestione del piede torto, c’è qualche deformità equino alla caviglia che persiste. In questa fase il punteggio totale di Pirani al mesopiede è di solito 0, il cavismo, l’adduzione e il varismo sono tutti corretti, la testa laterale dell’astragalo è completamente coperta, e il piede è abdotto di 50-70°. In alcuni casi l’equino può essere corretto con la manipolazione, ma nel 90% il tendine d’Achille è troppo teso ed è necessaria una tenotomia. Più del 90% dei casi ha bisogno di una tenotomia. La tenotomia di Achille è chiamata anche tenotomia percutanea, tenotomia di allungamento tendo-achilleo, o allungamento/tenotomia del cavo del tallone.
La tenotomia corregge l’equino rigido. È un taglio completo del tendine d’Achille, non un allungamento del tendine. Crea un’incisione molto piccola – è conosciuta come tenotomia percutanea (“attraverso la pelle”). È necessaria perché, anche se i tessuti cedono ad un leggero stiramento, il collagene del tendine d’achille è più restrittivo della capsula articolare e dei legamenti e non risponde allo stiramento in modo prevedibile. Nei bambini il tendine guarisce sufficientemente in 3 settimane.
Ricorda: nella maggior parte dei casi dopo il Metodo Ponsetti, la tenotomia è ancora necessaria.
Indicazione per la tenotomia
Sono presenti tutti i seguenti elementi?
- Testa talare coperta (Pirani Midfoot Score di solito = 0)
- Piede abdotto a 50 – 70 gradi
- Tacco in valgo o almeno neutro
Se sì, procedere alla tenotomia.
Se no, il piede può aver bisogno di più manipolazione e fusione.
In alcuni rari casi in cui i criteri di cui sopra sono raggiunti, il tendine d’achille non sarà teso, e se permette una dorsiflessione maggiore di 15° allora la tenotomia può essere evitata.
Ricorda: Coprire l’astragalo prima della tenotomia
Considerazioni
- Comunicare con il chirurgo PRIMA della tenotomia.
- Anticipare la data attraverso i Pirani Scores, usando un grafico se possibile.
- Lasciare il tempo per le domande dei genitori.
- Decidere i ruoli di tenuta / fusione.
- Misurare il piede per organizzare un tutore, che sarà necessario la prossima visita.
- Scartoffie e consenso informato del genitore o di chi si prende cura di lui.
- Ambiente della clinica: calma, tranquillità, alimentazione del bambino
Attrezzatura richiesta
La tenotomia di achille può essere fatta nella clinica Ponseti in anestesia locale, alcune squadre scelgono di eseguire la tenotomia di achille in teatro. La seguente attrezzatura è necessaria:
- Area sterile, lino o campo sterile di carta
- Antisettico
- Piccola siringa con ago di piccolo calibro (25g o più piccolo – Una siringa da insulina è perfetta)
- Anestesia locale Lignocaina 1 – 2% (iniettare 0.5-1ml)
- Guanti
- Lama #15
- Garza sterile
- Timer per cronometrare 5 minuti (pressione sulla ferita), o fino all’arresto dell’emorragia
- La fasciatura e l’imbottitura della misura giusta devono essere pronte
- 2 persone formate: 1 per eseguire la tenotomia e 1 per assistere
Procedura
Questa può essere fatta in clinica da un chirurgo ortopedico o da un medico esperto e formato. Sono necessarie due persone, una per tenere il piede e una per eseguire la tenotomia. La persona che tiene il piede afferra la gamba sotto il ginocchio e il mesopiede, con il ginocchio del bambino in estensione. Si applica una generosa preparazione antisettica del tallone e della caviglia, estendendola medialmente e lateralmente. Una piccola quantità di anestetico locale viene posta medialmente al tendine d’achille 1 cm prossimalmente alla sua inserzione. Se viene usato troppo anestetico il tendine è difficile da sentire.
Inserire il coltello (un bisturi numero 15 o una lama di castoro funziona bene) sul lato mediale, parallelamente e sotto (anteriormente a) il tendine circa 1 cm sopra la sua inserzione nel calcagno. Girare il bordo affilato del coltello verso il tendine ed eseguire la tenotomia. Il “rilascio” ottenuto dopo una tenotomia completa è facilmente percepibile. Spesso c’è un suono “pop”. Si otterranno 10 – 20 gradi di dorsiflessione supplementare.
Pulire la pelle con alcol per rimuovere il betadine. Posizionare una medicazione sterile sulla ferita. Applicare una forte pressione per 5 minuti (o fino a quando l’emorragia si ferma) sul sito dell’incisione. Applicare il gesso post-tenotomia: tenere il ginocchio in flessione di 90 gradi. Avvolgere con un’imbottitura sotto il gesso. Posizionare un gesso ben modellato sopra il ginocchio con il piede in massima dorsiflessione (almeno 15 gradi) e 50-70 gradi di abduzione (senza eversione). Quest’ultima ingessatura deve essere portata per 3 settimane. Il paziente dovrebbe rimanere nel reparto per 1 ora per controllare il sanguinamento e la circolazione.
Efficacia della tenotomia
Alcuni clinici hanno espresso preoccupazioni sull’esecuzione di una tenotomia completa (recisione completa) del tendine di Achille, temendo che questa procedura possa causare danni. Tuttavia, uno studio ad ultrasuoni su bambini che erano stati sottoposti a tenotomia di Achille come parte del loro trattamento del piede torto ha mostrato la ricrescita del tendine; la maggior parte dei tendini erano clinicamente intatti dopo 3 settimane e dopo 6 settimane erano tutti intatti. La tenotomia percutanea tendo Achille è sicura, poco costosa, efficace e una facile procedura d’ufficio utilizzata per accelerare la correzione della deformità equinoide nei piedi torti idiopatici con un tasso di complicanze molto basso.
La tenotomia nei bambini più grandi è un’area controversa. Uno studio su bambini più grandi (7-11 anni) che hanno subito una tenotomia achillea ha riportato che nessuno dei partecipanti aveva debolezza dei muscoli gastrocnemio o soleo. Tuttavia, l’età massima in cui la tenotomia può essere utilizzata non è stata stabilita, è stato suggerito che una procedura di allungamento utilizzando tre incisioni potrebbe essere utilizzata al posto della tenotomia completa nei bambini più grandi. Questo argomento necessita di ulteriori indagini.
Errori durante la tenotomia
Correzione prematura dell’equino – I tentativi di correggere l’equino prima che il varismo del tallone e la supinazione del piede siano corretti risulteranno in una deformità a fondo oscillante. L’equino attraverso l’articolazione subtalare può essere corretto solo se il calcagno abduce. La tenotomia è indicata dopo che cavus, adductus e varus sono completamente corretti.
Gestione post-tenotomia
Il gesso dopo la tenotomia rimane per 3 settimane. Prima della tenotomia è importante assicurarsi di ordinare il tutore e prenotare una prova del tutore. Il piede deve essere in posizione dorsiflessa e abdotta per essere inserito nel tutore. L’ultimo gesso viene applicato con il piede in 50-70 gradi di abduzione e almeno 15 gradi di dorsiflessione. Dopo la rimozione dell’ultima ingessatura 3 settimane dopo c’è la correzione di cavus, adductus, varus, ed equinus (CAVE).
Post Casting, un tutore per l’ortesi di abduzione del piede (FAO), che consisteva in un paio di scarpe alte diritte e una barra collegata, è prescritto per prevenire la ricaduta della deformità.
Fisioterapia post tenotomia:
L’obiettivo dovrebbe essere quello di ripristinare ogni bambino alla sua capacità funzionale massima.
- Esercizi di Range of Motion :
- alle articolazioni prossimali dell’anca e del ginocchio.
- gradualmente da passivo ad attivo alla caviglia – avampiede e mesopiede (in consultazione con il chirurgo che esegue la procedura)
- Esercizi di carico:
- Focalizzarsi sull’input sensoriale e sul feedback attraverso i piedi, e fornire al bambino la capacità di mantenere il contatto con la superficie con piena superficie plantare.
- Provare a posizionare il bambino in posizione neutra del piede prima di portare il peso.
- Forzamento: Iniziare a rafforzare i muscoli prossimali e distali degli arti inferiori.
- consentire attività di gioco come calciare un pallone.
- Reducazione tattile/ propriocettiva:
- Introdurre diverse superfici strutturate al bambino, mettendole sotto i piedi per permettere al bambino di sentirle e coinvolgerle (coperta morbida, tappeto di gomma, dyna disc).
- Promuovere l’appoggio del peso anche con superfici diverse sotto.
- Formazione dell’andatura.
- Consigliare i genitori riguardo al requisito di ortesi appropriate per mantenere la correzione.
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