Signore,
L’anisocoria (una pupilla dilatata unilaterale) nei pazienti in cura critica è un motivo di preoccupazione, che giustifica un esame approfondito e spesso, anche, indagini costose per escludere una causa grave.
Una paziente di 48 anni trasferita nella nostra terapia intensiva per un’ulteriore gestione dell’insufficienza respiratoria dovuta a una polmonite fungina. Dopo 12 ore dal ricovero, la sua infermiera ha notato che la sua pupilla destra era sia di dimensioni normali che di reattività alla luce, e la sua pupilla sinistra era completamente dilatata. L’esame dei nervi cranici non ha mostrato altre anomalie. Una tomografia computerizzata della testa, eseguita per cercare una causa intracranica della paralisi parziale del terzo nervo cranico, era normale. Inoltre, l’esame ha rivelato che riceveva ossigeno e albuterolo nebulizzato (salbutamolo) e ipratropio bromuro attraverso una maschera facciale. La maschera facciale si adattava in modo imperfetto e perdeva leggermente a sinistra. L’anisocoria si è risolta entro 24 ore dopo che il paziente ha smesso di ricevere ipratropio.
La pupilla destra era sia di dimensioni normali che di reattività alla luce, e la sua pupilla sinistra era completamente dilatata dopo la nebulizzazione di albuterolo (salbutamolo) e ipratropio bromuro attraverso una maschera facciale
L’anisocoria, o dimensione disuguale della pupilla, può essere un segno precoce di un’imminente emergenza neurologica in qualsiasi paziente e spesso suggestiva di una condizione di pericolo di vita che colpisce la funzione dei nervi cranici, come la compressione di un tumore, l’ipertensione intracranica con imminente ernia uncale, un aneurisma intracranico in espansione o un’emorragia. La midriasi benigna può essere dovuta a traumi precedenti, effetti di farmaci e anomalie congenite. Determinare la causa dell’anisocoria può essere difficile nelle impostazioni di cura critica perché i pazienti sono spesso sedati, paralizzati, intubati, o hanno uno stato mentale alterato di base che rende difficile un esame neurologico completo. Il workup dell’anisocoria acuta comporta spesso procedure costose e/o invasive, tra cui tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica, elettroencefalografia, puntura lombare e consultazioni neurologiche prima di escludere le cause più gravi.
Ipratropio bromuro è un derivato amminico quaternario dell’atropina e un antagonista diretto dei recettori colinergici muscarinici e non è stato considerato una causa di anisocoria fino al 1986 quando Samaniego e Newman hanno descritto il primo caso. La contaminazione dell’occhio da ipratropio bromuro nebulizzato porta alla dilatazione pupillare asimmetrica paralizzando le terminazioni nervose parasimpatiche. L’anisocoria, che di solito si risolve entro 48 ore dalla rimozione dell’agente, a volte può durare fino a tre settimane dopo la sospensione del broncodilatatore aerosolizzato. Altre manifestazioni dell’esposizione all’ipratropio includono midriasi bilaterale, cicloplegia, visione offuscata, occhi secchi e, in rari casi, glaucoma acuto. La mancata costrizione della pupilla dilatata dopo l’instillazione dell’1% di pilocarpina cloridrato conferma la diagnosi. Ipratropio bromuro deve essere considerato nella diagnosi differenziale dei pazienti con anisocoria quando nessuna spiegazione strutturale può essere trovata con una CT del cervello.