Afasia

Il trattamento dell’afasia è individualizzato per affrontare le specifiche aree di bisogno identificate durante la valutazione, compresi gli obiettivi specifici identificati dalla persona afasica e dalla sua famiglia.

Il trattamento avviene nella lingua (o nelle lingue) usata dalla persona afasica – o da un SLP bilingue o con l’uso di interpreti formati, quando necessario. Vedere la pagina del portale di pratica dell’ASHA sulla collaborazione con interpreti, traslitteratori e traduttori.

Consistente con il quadro ICF dell’OMS (2001), l’obiettivo dell’intervento è aiutare l’individuo a raggiungere il massimo livello di funzionalità indipendente per la partecipazione alla vita quotidiana.

L’intervento è progettato per

• capitalizzare i punti di forza e affrontare le debolezze relative alle strutture e alle funzioni sottostanti che influenzano la comunicazione tra i partner, le attività e le impostazioni;
• facilitare le attività e la partecipazione dell’individuo (a) insegnando nuove abilità e strategie di compensazione sia all’individuo con afasia che al suo o ai suoi partner e (b) incorporando strategie AAC se appropriate; e
• modificare i fattori contestuali che fungono da barriere e migliorare quelli che facilitano la comunicazione e la partecipazione di successo, compresi gli accomodamenti come la stampa grande, le immagini e la formattazione adatta all’afasia per sostenere la comprensione del materiale sanitario scritto (es.g., Rose, Worrall, & McKenna, 2003; Rose, Worrall, Hickson, & Hoffman, 2011).

Vedi la risorsa ASHA, Person-Centered Focus on Function: Aphasia , per un esempio di obiettivi funzionali coerenti con l’ICF.

Assistenza centrata sulla persona e sulla famiglia

L’assistenza centrata sulla persona e sulla famiglia è un approccio collaborativo basato su una partnership reciprocamente vantaggiosa tra individui, famiglie e medici. Ogni parte è ugualmente importante nella relazione, e ogni parte rispetta le conoscenze, le abilità e le esperienze che gli altri portano al processo. Questo approccio alla cura incorpora le preferenze e le priorità individuali e familiari e offre una gamma di servizi, tra cui consulenza e sostegno emotivo, fornendo informazioni e risorse, coordinando i servizi e insegnando competenze specifiche per facilitare la comunicazione. Vedere la risorsa dell’ASHA sull’assistenza centrata sulla persona e sulla famiglia.

Approcci di trattamento

Il trattamento può essere riparativo (cioè mirato a migliorare o ripristinare la funzione compromessa) e/o compensativo (cioè mirato a compensare i deficit non suscettibili di riqualificazione).

Dalla prospettiva del quadro ICF dell’OMS (2001), gli approcci mirati a migliorare le menomazioni si concentrano sulle “funzioni/strutture del corpo”. Gli approcci volti a compensare le menomazioni sono diretti alle “attività/partecipazione”. I risultati di entrambi gli approcci di trattamento possono estendersi attraverso i domini (Simmons-Mackie & Kagan, 2007).

Opzioni di trattamento

Di seguito sono elencate brevi descrizioni di opzioni di trattamento sia generali che specifiche per individui con afasia, raggruppate per categoria. Questo elenco non è esaustivo, né l’inclusione di qualsiasi approccio di trattamento specifico implica l’approvazione dell’ASHA.

I protocolli di trattamento specifici variano in base al profilo linguistico unico di ogni individuo e alle sue esigenze di comunicazione. L’obiettivo finale del trattamento è quello di massimizzare la qualità della vita e il successo della comunicazione, utilizzando l’approccio o la combinazione di approcci che meglio soddisfa le esigenze dell’individuo.

Sostegno alla comunità e integrazione

Gli approcci che si concentrano sul fornire supporto alla comunità e sull’aiutare l’individuo a partecipare più pienamente alla vita della comunità includono i seguenti:

Gruppi comunitari per l’afasia – trattamento e supporto per persone con afasia che possono migliorare il funzionamento linguistico in un ambiente naturalistico (Elman & Bernstein-Ellis, 1999) e migliorare le reti sociali (Vickers, 2010). I gruppi offrono anche agli individui e ai membri della famiglia l’opportunità di socializzare, conversare, condividere idee e sentimenti, ricevere supporto e imparare di più sull’afasia e sulle risorse per l’afasia.

Life Participation Approach to Aphasia (LPAA) – una filosofia generale e un modello di fornitura di servizi guidato dal consumatore e non uno specifico approccio clinico. LPAA si svolge in gran parte a casa e nella comunità e si concentra sulla gestione a lungo termine dell’afasia. Inizia con una valutazione iniziale e pone al centro del processo decisionale le preoccupazioni di vita della persona con afasia e degli altri che ne sono affetti (Chapey et al., 2000).

LPAA aiuta la persona con afasia a reimpegnarsi nella vita attraverso la partecipazione quotidiana in attività di sua scelta (Lyon, 1992). La motivazione e un sistema di supporto coerente e affidabile sono essenziali per una piena partecipazione (Chapey et al., 2000).

Trattamento basato sul computer

Il trattamento basato sul computer comporta l’uso della tecnologia del computer (per esempio, tablet touchscreen) e/o programmi software per indirizzare varie abilità e modalità di linguaggio. Diversi programmi attualmente disponibili generano dati sui progressi dell’individuo in compiti specifici; questi dati possono essere utilizzati nella documentazione clinica.

Terapia linguistica indotta da costrizione (CILT)

CILT è un approccio di trattamento intensivo focalizzato sull’aumento del linguaggio parlato mentre scoraggia (costringe) l’uso di strategie di comunicazione compensatorie (ad esempio, gestualità e scrittura). Oltre all'”uso forzato” del linguaggio verbale, la CILT comporta un allenamento ad alta intensità attraverso la pratica massiva (Pulvermüller et al., 2001). I principi e le tecniche della CILT sono stati derivati dalla terapia del movimento indotto dalla costrizione (CIMT), in cui l’uso di un arto meno colpito è limitato mentre allo stesso tempo si allenano i movimenti dell’arto affettivo usando un trattamento intensivo (Taub, Miller, Novack, & Cook, 1993; Taub & Wolf, 1997).

Melodic Intonation Therapy (MIT)

MIT utilizza gli elementi musicali del discorso (cioè, melodia, ritmo e stress) per migliorare il linguaggio espressivo. Questo approccio capitalizza il funzionamento intatto (il canto) mentre impegna le aree dell’emisfero destro non danneggiato che sono ancora capaci di linguaggio. È più spesso usato per trattare individui con afasia grave, non fluente (Albert, Sparks, & Helm, 1973; Norton, Zipse, Marchina, & Schlaug, 2009). Gli individui iniziano intonando (cantando) frasi semplici e poi gradualmente intonando frasi di lunghezza sillabica crescente. Spunti visivi e tattili sono dati dal clinico, e le frasi di importanza sociale e funzionale per l’individuo sono praticate. L’affidamento sull’intonazione è gradualmente diminuito nel tempo.

Trattamento multimodale

Gli approcci di trattamento che si concentrano sull’uso di strategie di comunicazione efficaci ed efficienti attraverso mezzi non verbali e alternativi includono i seguenti:

Comunicazione aggiuntiva e alternativa (AAC) – un trattamento che comporta l’integrazione o la sostituzione delle modalità di comunicazione naturali (ad es, linguaggio parlato naturale) con simboli aiutati (per esempio, simboli di comunicazione con immagini, disegni a linee, Blissymbols, e oggetti tangibili) e/o non aiutati (per esempio, segni manuali, gesti, e ortografia con le dita). I simboli assistiti richiedono un qualche tipo di dispositivo di trasmissione; i simboli non assistiti richiedono solo il proprio corpo per essere prodotti. L’AAC assistita include i dispositivi di comunicazione che generano la parola (Beukelman & Mirenda, 2013). Le strategie e i dispositivi possono essere utilizzati temporaneamente o permanentemente e possono essere utilizzati insieme alle modalità di comunicazione naturale.

L’approccio AAC all’afasia grave (Garrett & Beukelman, 1992) si concentra sull’uso delle abilità linguistiche residue dell’individuo e sull’addestramento dei partner di comunicazione a usare “input aumentati” per migliorare la comprensione e offrire scelte scritte per aiutare gli individui con afasia a indicare preferenze, idee e sentimenti.

Promuovere l’efficacia della comunicazione degli afasici (PACE)-un trattamento progettato per migliorare le capacità di conversazione. L’individuo con afasia e il clinico si alternano nel ruolo di mittente o ricevente del messaggio. I suggerimenti delle immagini per i messaggi di conversazione sono nascosti all’ascoltatore (simile a un compito di barriera), e l’oratore usa la sua scelta di modalità per trasmettere i messaggi (Davis & Wilcox, 1981).

Visual Action Therapy (VAT)- un trattamento usato più spesso con individui che hanno afasia globale. L’IVA è un approccio di trattamento non verbale che allena gli individui a usare i gesti delle mani per indicare elementi visivamente assenti. L’IVA incorpora una gerarchia di allenamento in 12 passi che inizia con il ricalco (ad esempio, tracciando gli oggetti), poi abbinando gli oggetti, poi producendo gesti pantomimici per gli oggetti visibili, e, infine, producendo gesti pantomimici per gli oggetti assenti. Per una descrizione più dettagliata dell’IVA, vedere Helm-Estabrooks, Fitzpatrick, & Barresi (1982).

Approcci del partner

Gli approcci di trattamento che coinvolgono i partner di comunicazione per facilitare una migliore comunicazione nelle persone con afasia includono i seguenti:

Conversational Coaching-un trattamento progettato per insegnare strategie di comunicazione verbale e non verbale agli individui con afasia e ai loro partner di comunicazione primaria (ad esempio, il coniuge). Le strategie possono includere il disegno, la gestualità, il cueing, la conferma delle informazioni e il riassunto delle informazioni. Le strategie sono scelte dall’individuo e dal suo partner di comunicazione e sono praticate in conversazioni scritte. Il SLP serve come “allenatore” per entrambi i partner (Hopper, Holland, & Rewega, 2002).

Supported Communication Intervention (SCI)- un approccio alla riabilitazione dell’afasia che enfatizza (a) la necessità di una comunicazione multimodale, (b) la formazione del partner, e (c) opportunità di interazione sociale. Ci sono tre principi di base del SIC:

1. La comunicazione funzionale può essere facilitata/migliorata insegnando strategie ai partner della comunicazione.
2. La comunicazione è un processo dinamico; gli strumenti e i servizi per la persona con afasia devono riflettere questo processo dinamico.
3. La comunicazione include l’interazione sociale e lo scambio di informazioni e idee; le opportunità di interazione sociale sono enfatizzate (es, Kagan, Black, Duchan, & Simmons-Mackie, 2001).

Trattamenti di lettura

Lettura orale multipla (MOR) – una tecnica di trattamento per individui con disturbi acquisiti della lettura (dislessia o alessia). La tecnica consiste nel rileggere il testo ad alta voce – o un numero specifico di volte o fino a raggiungere una determinata velocità di lettura – nel tentativo di migliorare la lettura orale di parole intere nel contesto di un passaggio di testo. Il MOR è più adatto per gli individui con capacità di lettura lettera per lettera conservate e una lettura orale relativamente buona e la comprensione a livello di singola parola. Il trattamento può essere individualizzato selezionando il testo che è rilevante e interessante per l’individuo (vedi, per esempio, Cherney, 2004; Kim & Russo, 2010; Moyer, 1979; Tuomainen & Laine, 1991).

Lettura orale per il linguaggio nell’afasia (ORLA)- un trattamento per individui con afasia che comporta la pratica ripetuta di leggere frasi ad alta voce con il clinico nel tentativo di migliorare la comprensione della lettura attraverso percorsi di lettura fonologica e semantica. L’uso di discorsi collegati (frasi) piuttosto che parole singole permette all’individuo di praticare il ritmo naturale e l’intonazione (Cherney, 1995; Cherney, Merbitz, & Grip, 1986).

Comprensione della lettura supportata-approcci che si concentrano sul miglioramento della comprensione della lettura di individui con afasia incorporando supporti di testo afasia-friendly (ad es, disegni, fotografie personalmente rilevanti e formattazione di facile lettura) e supporti linguistici (ad esempio, titoli e testo in grassetto; vedi, ad esempio, Dietz, Knollman-Porter, Hux, Toth, & Brown, 2014; Knollman-Porter, Brown, Hux, Wallace, & Uchtman, 2016; Rose et al, 2003, 2011).

Reciprocal Scaffolding Treatment (RST)

RST è un approccio di trattamento di gruppo che affronta le abilità comunicative utilizzando il linguaggio naturale in contesti sociali significativi. Un individuo con afasia, che ha una particolare abilità, ha l’opportunità di usare la conoscenza e il vocabolario premorboso in interazioni di insegnamento reciproco con un gruppo di “novizi”. Questa interazione reciproca è vantaggiosa per tutti i partecipanti. La persona afasica ha l’opportunità di trasmettere la conoscenza ai novizi, e i novizi a loro volta imparano una nuova abilità e forniscono modelli linguistici durante le interazioni realistiche (Avent & Austerman, 2003).

Script Training

Script training è un approccio funzionale al trattamento dell’afasia che usa la conoscenza del copione (capire, ricordare e richiamare sequenze di eventi di un’attività) per facilitare la partecipazione ad attività personalmente rilevanti. Usando questo approccio, il clinico e la persona afasica sviluppano un monologo o un dialogo scriptato di un’attività di interesse e poi lo praticano intensamente fino a quando la produzione del discorso scriptato diventa automatica e senza sforzo (Holland, Milman, Munoz, & Bays, 2002).

Trattamenti della sintassi

I trattamenti della sintassi sono progettati per migliorare la struttura grammaticale degli enunciati in individui con deficit a livello di frase. I trattamenti della sintassi includono i seguenti:

Programma di produzione di frasi per l’afasia (SPPA) – un programma di trattamento prescritto progettato per aiutare la produzione di specifici tipi di frasi. La logica è che la produzione di certi tipi di frasi migliorerà se la persona con afasia ascolta e produce più frasi con la stessa forma sintattica ma diverso contenuto lessicale.

Un compito di completamento della storia è usato per esercitare otto diverse strutture di frase. Ci sono due livelli di compito:

• Livello A-il clinico legge una storia che include la frase obiettivo e poi fa una domanda per sollecitare la ripetizione di quella frase.
• Livello B-il clinico legge la storia senza la frase obiettivo e fa una domanda per sollecitare quella frase (Helm-Estabrooks & Nicholas, 2000).

Trattamento delle forme sottostanti (TUF)-un approccio linguistico per trattare i deficit a livello di frase in persone con afasia agrammatica. TUF è progettato per migliorare la produzione di frasi allenando prima le strutture di frasi più complesse, assumendo che la comprensione delle proprietà linguistiche di queste frasi complesse si generalizzi a frasi meno complesse che condividono proprietà simili (Thompson & Shapiro, 2005).

Trattamenti di ricerca delle parole

I trattamenti di ricerca delle parole sono progettati per migliorare la ricerca delle parole negli enunciati spontanei. I trattamenti di ricerca delle parole includono i seguenti:

Gestural Facilitation of Naming (GES) – un approccio che utilizza capacità gestuali intatte per mediare l’attivazione del recupero delle parole sfruttando la natura interattiva del linguaggio e dell’azione (vedi, ad esempio, Raymer et al, 2006; Rodriguez, Raymer, & Rothi, 2006; Rose, 2013; Rose, Mok, & Sekine, 2017; Rose, Raymer, Lanyon, & Attard, 2013).

Response Elaboration Training (RET)- un approccio di trattamento progettato per contribuire ad aumentare le capacità di elaborazione verbale delle persone con afasia. L’obiettivo finale del RET è quello di generalizzare le abilità di elaborazione in modo che la persona possa partecipare più pienamente alla conversazione con un partner di comunicazione (Kearns, 1986).

Una tipica sequenza di allenamento RET consiste in quanto segue:

1. La persona con afasia risponde verbalmente a un prompt (ad es,
2. Il clinico fornisce il rinforzo e poi modella la risposta della persona.
3. Il clinico dà un segnale “wh-” per suscitare una risposta elaborata.
4. Il clinico rinforza i tentativi di elaborazione e modella la risposta originale + la risposta elaborata.
5. La persona tenta di ripetere il modello combinato del clinico.
6. Il clinico suscita un’imitazione ritardata del modello combinato.

Trattamento di analisi delle caratteristiche semantiche – un trattamento di recupero delle parole in cui la persona con afasia identifica importanti caratteristiche semantiche di una parola target che è difficile da recuperare. Per esempio, se la persona ha difficoltà a recuperare la parola stufa, allora potrebbe essere sollecitata con domande per fornire informazioni relative alla stufa (ad esempio, Dove si trova? ; A cosa serve? ).

SFA si pensa che migliori il recupero delle parole attivando la rete semantica associata alla parola target, aumentando così la soglia della parola per essere recuperata (Boyle, 2004; Maher & Raymer, 2004).

Verb Network Strengthening Treatment (VNeST) – un trattamento dell’afasia per promuovere il recupero lessicale nel contesto della frase. VNeST si rivolge ai verbi e ai loro ruoli per attivare le reti semantiche e migliorare la produzione delle strutture sintattiche di base (ad esempio, soggetto-verbo-oggetto). Per esempio, alla persona afasica viene dato un verbo (ad esempio, dipingere) e le viene chiesto di recuperare gli agenti e gli oggetti correlati (ad esempio, artista-pittura-immagine e pittore-pittura-casa; Edmonds & Babb, 2011; Edmonds & Mizrahi, 2011; Edmonds, Nadeau, & Kiran, 2009).

Word Retrieval Cuing Strategies (es, phonological and semantic cuing)-un approccio che fornisce informazioni aggiuntive, come il suono iniziale di una parola (phonological cuing) o spunti contestuali (semantic cuing), per sollecitare il richiamo della parola (ad esempio, Wambaugh, Doyle, Martinez, & Kalinyak-Fliszar, 2002; Webster & Whitworth, 2012).

Considerazioni sul trattamento: Fattori culturali

La visione del processo di invecchiamento naturale e l’accettazione della disabilità variano a seconda della cultura. I punti di vista e le preferenze culturali possono non essere coerenti con gli approcci medici tipicamente usati nel sistema sanitario degli Stati Uniti. È essenziale che il medico dimostri sensibilità ai desideri della famiglia quando condivide potenziali raccomandazioni di trattamento e risultati. Le interazioni cliniche dovrebbero essere affrontate con umiltà culturale.

Considerazioni sul trattamento: Fattori linguistici

Il recupero del linguaggio può variare a seconda del tipo di afasia, come le lingue sono state acquisite (simultaneamente o sequenzialmente), il grado di competenza in ogni lingua, e le richieste per l’uso di ogni lingua. L’obiettivo dell’intervento potrebbe non essere un recupero completo di tutte le lingue usate. Per esempio, consideriamo l’individuo con grave afasia globale che parlava inglese al lavoro e parlava spagnolo a casa e nella comunità. Il suo ritorno al lavoro potrebbe non essere fattibile. L’inglese potrebbe essere incorporato nel trattamento come minimo; tuttavia, lo spagnolo potrebbe essere l’obiettivo primario del clinico per restituire la persona alle attività quotidiane. È essenziale considerare le richieste linguistiche sull’individuo.

Le domande da considerare quando si trattano individui bilingui con afasia includono le seguenti:

• Quante lingue parla la persona?
• A che punto ha imparato l’inglese o un’altra lingua secondaria?
• Quando e con chi usa ogni lingua? Per esempio, quali lingue sono parlate al lavoro, a casa e con la famiglia o gli amici?
• Qual è la prognosi? In che modo la prognosi influenzerà la lingua o le lingue necessarie per comunicare?

Oltre a considerare queste domande, i medici potrebbero aver bisogno di consultare un altro professionista, come un SLP bilingue, un mediatore culturale/linguistico (una persona formata per aiutare il medico a capire il background culturale e linguistico della persona per ottimizzare il trattamento), e/o un interprete. Un SLP dovrà determinare la lingua del trattamento e il suo impatto sulla generalizzazione interlinguistica (cioè il miglioramento nella lingua non trattata). La lingua di intervento deve coinvolgere la lingua che la persona usa in casa. La richiesta di servizi in altre lingue dipenderà dalla capacità della persona di ritornare ai livelli di funzionamento precedenti alla malattia.

Vedi le seguenti pagine del portale ASHA: Erogazione di servizi bilingue, Collaborazione con interpreti, traslitteratori e traduttori e Competenza culturale.

Erogazione di servizi

Oltre a determinare l’approccio di trattamento ottimale per gli individui con afasia, altri fattori includono la disponibilità di tipi specifici di servizi in una particolare regione, la copertura assicurativa, il modello di recupero, e le opzioni di fornitura del servizio tra cui

• formato-struttura della sessione di trattamento (es, gruppo o individuale);
• fornitore-persona che fornisce il trattamento (per esempio, SLP, volontario addestrato, caregiver);
• dosaggio-frequenza, intensità e durata del servizio;
• tempistica-tempistica dell’intervento rispetto all’insorgenza dell’afasia; e
• setting-luogo del trattamento (per esempio casa, comunità).

In aggiunta al trattamento individuale per l’afasia, il trattamento di gruppo è spesso usato come un formato per applicare le strategie apprese in un contesto di conversazione più naturale. Programmi intensivi di trattamento dell’afasia diurno o programmi residenziali limitati nel tempo sono disponibili in alcune aree. Programmi basati sulla comunità (per esempio, Life Participation Approach to Aphasia; Chapey et al., 2000) sono disponibili in alcune aree per favorire l’integrazione nella comunità e per fornire supporto tra pari da altri individui con afasia cronica. Vedere la descrizione LPAA nella sezione Supporto della comunità e integrazione sopra.

La tecnologia è stata incorporata nella fornitura di servizi per l’afasia, compresi i programmi di trattamento basati su computer e l’uso della telepratica per fornire servizi faccia a faccia a distanza. Vedere la pagina del portale della pratica dell’ASHA sulla telepratica.

Gli estensori del trattamento, come i membri della famiglia, i volontari e i membri della comunità, possono essere addestrati a stimolare la comunicazione e a utilizzare le strategie di stimolo apprese nelle sessioni di trattamento strutturato. In questo modo, gli estensori del trattamento forniscono pratica di comunicazione a casa e nella comunità; tale pratica incoraggia il trasferimento delle abilità.

Il momento dell’inizio del trattamento e il dosaggio del trattamento sono in gran parte influenzati dal setting del paziente e dalla copertura assicurativa, piuttosto che dall’evidenza del beneficio ottimale. Il trattamento inizia tipicamente con la valutazione nel setting di ricovero per acuti o di riabilitazione e può continuare nelle cure post-acute. L’evidenza sulla neuroplasticità e il potenziale per continui guadagni funzionali con l’afasia cronica (Marcotte et al., 2012) suggerisce che non ci sono limiti assoluti alla capacità di beneficiare dell’intervento, nonostante i limiti della copertura assicurativa.