Afazia

Tratamentul pentru afazie este individualizat pentru a aborda domeniile specifice de nevoi identificate în timpul evaluării, inclusiv obiectivele specifice identificate de persoana cu afazie și de familia sa.

Tratamentul are loc în limba (limbile) folosită (folosite) de persoana cu afazie – fie de către un SLP bilingv, fie cu ajutorul unor interpreți calificați, atunci când este necesar. A se vedea pagina portalului de practică al ASHA privind colaborarea cu interpreții, transliteratorii și traducătorii.

În concordanță cu cadrul ICF al OMS (2001), scopul intervenției este de a ajuta persoana să atingă cel mai înalt nivel de funcționare independentă pentru participarea la viața de zi cu zi.

Intervenția este concepută să

• capitalizeze punctele forte și să abordeze punctele slabe legate de structurile și funcțiile subiacente care afectează comunicarea între parteneri, activități și medii;
• faciliteze activitățile și participarea individului prin (a) predarea de noi abilități și strategii compensatorii atât individului cu afazie, cât și partenerului (partenerilor) său (săi) și (b) încorporarea strategiilor de CAA, dacă este cazul; și
• modificați factorii contextuali care servesc drept bariere și îmbunătățiți-i pe cei care facilitează comunicarea și participarea cu succes, inclusiv adaptări cum ar fi litere mari de tipar, imagini și formatare prietenoasă pentru afazie pentru a sprijini înțelegerea materialelor de sănătate scrise (de ex.g., Rose, Worrall, & McKenna, 2003; Rose, Worrall, Hickson, & Hoffman, 2011).

Vezi resursa ASHA, Person-Centered Focus on Function: Afazia , pentru un exemplu de obiective funcționale în concordanță cu ICF.

Îngrijirea centrată pe persoană și familie

Îngrijirea centrată pe persoană și familie este o abordare colaborativă bazată pe un parteneriat reciproc avantajos între indivizi, familii și clinicieni. Fiecare parte este la fel de importantă în această relație și fiecare parte respectă cunoștințele, abilitățile și experiențele pe care ceilalți le aduc în acest proces. Această abordare a îngrijirii încorporează preferințele și prioritățile individuale și familiale și oferă o serie de servicii, inclusiv consiliere și sprijin emoțional, furnizarea de informații și resurse, coordonarea serviciilor și predarea de abilități specifice pentru a facilita comunicarea. A se vedea resursa ASHA privind îngrijirea centrată pe persoană și familie.

Abordări de tratament

Tratamentul poate fi restaurativ (adică destinat îmbunătățirii sau restabilirii funcției afectate) și/sau compensatoriu (adică destinat compensării deficitelor care nu pot fi reeducate).

Din perspectiva cadrului CIF al OMS (2001), abordările care vizează îmbunătățirea deficiențelor se concentrează pe „funcțiile/structurile corpului”. Abordările care vizează compensarea deficiențelor se orientează spre „activități/participare”. Rezultatele ambelor abordări de tratament se pot extinde pe mai multe domenii (Simmons-Mackie & Kagan, 2007).

Opțiuni de tratament

Înumerate mai jos sunt scurte descrieri ale opțiunilor de tratament atât generale, cât și specifice pentru persoanele cu afazie, grupate pe categorii. Această listă nu este exhaustivă și nici includerea unei abordări specifice de tratament nu implică aprobarea din partea ASHA.

Protocoalele specifice de tratament vor varia, pe baza profilului lingvistic unic al fiecărui individ și a nevoilor de comunicare. Scopul final al tratamentului este de a maximiza calitatea vieții și succesul comunicării, folosind abordarea sau combinația de abordări care răspunde cel mai bine nevoilor individuale.

Sprijin și integrare în comunitate

Abordările care se concentrează pe oferirea de sprijin comunitar și pe ajutarea individului să participe mai pe deplin la viața comunității includ următoarele:

Grupuri comunitare de afazie – tratament și sprijin pentru persoanele cu afazie care pot îmbunătăți funcționarea lingvistică într-un cadru naturalist (Elman & Bernstein-Ellis, 1999) și pot îmbunătăți rețelele sociale (Vickers, 2010). Grupurile oferă, de asemenea, indivizilor și membrilor de familie o oportunitate de a socializa, conversa, împărtăși idei și sentimente, primi sprijin și afla mai multe despre afazie și resursele pentru afazie.

Life Participation Approach to Aphasia (LPAA)-o filozofie generală și un model de furnizare de servicii orientate spre consumator și nu o abordare clinică specifică. LPAA are loc în mare parte la domiciliu și în comunitate și se concentrează pe gestionarea pe termen lung a afaziei. Începe cu o evaluare inițială și plasează preocupările de viață ale persoanei cu afazie și ale celor afectați de aceasta în centrul procesului de luare a deciziilor (Chapey et al., 2000).

LPAA ajută persoana cu afazie să se reangajeze în viață prin participarea zilnică la activități la alegerea sa (Lyon, 1992). Motivația și un sistem de sprijin consistent și de încredere sunt esențiale pentru o participare deplină (Chapey et al., 2000).

Tratament bazat pe calculator

Tratamentul bazat pe calculator implică utilizarea tehnologiei informatice (de exemplu, tablete cu ecran tactil) și/sau programe software pentru a viza diverse abilități și modalități de limbaj. Mai multe programe disponibile în prezent generează date despre progresul individului în sarcini specifice; aceste date pot fi utilizate în documentația clinică.

Terapie prin constrângere a limbajului (CILT)

CILT este o abordare de tratament intensiv axată pe creșterea producției de limbaj vorbit, în timp ce descurajează (constrânge) utilizarea strategiilor de comunicare compensatorie (de exemplu, gestica și scrierea). În plus față de „utilizarea forțată” a limbajului verbal, CILT implică un antrenament de mare intensitate prin practică masivă (Pulvermüller et al., 2001). Principiile și tehnicile CILT au fost derivate din terapia mișcărilor induse de constrângere (CIMT), în care utilizarea unui membru mai puțin afectat este restricționată în timp ce, în același timp, se antrenează mișcările membrului afectiv folosind un tratament intensiv (Taub, Miller, Novack, & Cook, 1993; Taub & Wolf, 1997).

Terapia de intonație melodică (MIT)

MIT folosește elementele muzicale ale vorbirii (de ex, melodia, ritmul și accentul) pentru a îmbunătăți limbajul expresiv. Această abordare valorifică funcționarea intactă (cântatul) în timp ce angajează zonele din emisfera dreaptă nedeteriorată care sunt încă capabile de limbaj. Este cel mai adesea utilizată pentru a trata persoanele cu afazie severă, nonfluentă (Albert, Sparks, & Helm, 1973; Norton, Zipse, Marchina, & Schlaug, 2009). Indivizii încep prin intonarea (cântarea) unor fraze simple și apoi intonarea treptată a unor fraze cu o lungime din ce în ce mai mare a silabelor. Indicii vizuale și tactile sunt oferite de către clinician, iar frazele de importanță socială și funcțională pentru individ sunt exersate. Dependența de intonație scade treptat în timp.

Tratament multimodal

Abordările de tratament care se concentrează pe utilizarea unor strategii de comunicare eficiente și eficace prin mijloace nonverbale și alternative includ următoarele:

Comunicare augmentativă și alternativă (AAC) – un tratament care implică suplimentarea sau înlocuirea modalităților naturale de comunicare (de ex, limbajul natural vorbit) cu simboluri de comunicare asistate (de exemplu, simboluri de comunicare prin imagini, desene cu linii, Blissymbols și obiecte tangibile) și/sau neasistate (de exemplu, semne manuale, gesturi și silabisirea cu degetele). Simbolurile asistate necesită un anumit tip de dispozitiv de transmisie; simbolurile neasistate au nevoie doar de propriul corp pentru a fi produse. CAA asistată include dispozitive de comunicare generatoare de vorbire (Beukelman & Mirenda, 2013). Strategiile și dispozitivele pot fi utilizate temporar sau permanent și pot fi folosite împreună cu modalitățile naturale de comunicare.

Abordările AAC pentru afazia severă (Garrett & Beukelman, 1992) se concentrează pe utilizarea abilităților lingvistice reziduale ale individului și pe instruirea partenerilor de comunicare pentru a utiliza „inputul augmentat” pentru a îmbunătăți înțelegerea și pentru a oferi opțiuni scrise pentru a ajuta persoanele cu afazie să indice preferințele, ideile și sentimentele.

Promoting Aphasics’ Communication Effectiveness (PACE) – un tratament conceput pentru a îmbunătăți abilitățile de conversație. Individul cu afazie și clinicianul acționează pe rând ca emițător sau receptor de mesaje. Sugestiile cu imagini pentru mesajele conversaționale sunt ascunse de ascultător (similar cu o sarcină de barieră), iar vorbitorul folosește modalitățile pe care le alege pentru transmiterea mesajelor (Davis & Wilcox, 1981).

Terapie prin acțiune vizuală (VAT)-un tratament folosit cel mai adesea cu persoanele care au afazie globală. VAT este o abordare de tratament nonverbal care îi antrenează pe indivizi să folosească gesturi ale mâinilor pentru a indica elemente absente din punct de vedere vizual. VAT încorporează o ierarhie de instruire în 12 pași care începe cu trasarea (de exemplu, trasarea obiectelor), apoi potrivirea obiectelor, apoi producerea de gesturi pantomimate pentru obiectele vizibile și, în final, producerea de gesturi pantomimate pentru obiectele absente. Pentru o descriere mai detaliată a VAT, a se vedea Helm-Estabrooks, Fitzpatrick, & Barresi (1982).

Abordări ale partenerilor

Abordările de tratament care implică partenerii de comunicare pentru a facilita îmbunătățirea comunicării la persoanele cu afazie includ următoarele:

Coaching conversațional – un tratament conceput pentru a preda strategii de comunicare verbală și nonverbală persoanelor cu afazie și partenerilor lor principali de comunicare (de exemplu, soțul/soția). Strategiile pot include desenarea, gesticulația, indicii, confirmarea informațiilor și rezumarea informațiilor. Strategiile sunt alese de către individ și partenerul său de comunicare și sunt exersate în conversații scenarizate. SLP-ul servește ca „antrenor” pentru ambii parteneri (Hopper, Holland, & Rewega, 2002).

Supported Communication Intervention (SCI)- o abordare a reabilitării afaziei care subliniază (a) necesitatea unei comunicări multimodale, (b) instruirea partenerului și (c) oportunități de interacțiune socială. Există trei principii care stau la baza SCI:

1. Comunicarea funcțională poate fi facilitată/îmbunătățită prin predarea de strategii partenerilor de comunicare.
2. Comunicarea este un proces dinamic; instrumentele și serviciile pentru persoana cu afazie trebuie să reflecte acest proces dinamic.
3. Comunicarea include interacțiunea socială și schimbul de informații și idei; sunt accentuate oportunitățile de interacțiune socială (de ex, Kagan, Black, Black, Duchan, & Simmons-Mackie, 2001).

Tratamente de citire

Lectura orală multiplă (MOR)-o tehnică de tratament pentru persoanele cu tulburări dobândite de citire (dislexie sau alexie). Tehnica implică reluarea textului cu voce tare – fie de un anumit număr de ori, fie până când se atinge o anumită rată de citire – într-un efort de a îmbunătăți citirea orală a cuvintelor întregi în contextul unui pasaj de text. MOR se potrivește cel mai bine persoanelor cu abilități conservate de citire literă cu literă și cu o citire și o înțelegere orală relativ bune la nivelul unui singur cuvânt. Tratamentul poate fi individualizat prin selectarea unui text care este relevant și interesant pentru individ (a se vedea, de exemplu, Cherney, 2004; Kim & Russo, 2010; Moyer, 1979; Tuomainen & Laine, 1991).

Lectura orală pentru limbaj în afazie (ORLA)-un tratament pentru indivizii cu afazie care implică exersarea repetată a citirii cu voce tare a propozițiilor împreună cu clinicianul, în efortul de a îmbunătăți înțelegerea lecturii prin intermediul rutelor de citire fonologică și semantică. Utilizarea discursului conectat (propoziții) mai degrabă decât a cuvintelor singure permite individului să exerseze ritmul și intonația naturală (Cherney, 1995; Cherney, Merbitz, & Grip, 1986).

Comprehensiunea de citire susținută – abordări care se concentrează pe îmbunătățirea înțelegerii lecturii persoanelor cu afazie prin încorporarea de suporturi de text adaptate la afazie (de ex, desene, fotografii relevante din punct de vedere personal și formatare prietenoasă pentru cititor) și suporturi lingvistice (de exemplu, titluri și text boldat; a se vedea, de exemplu, Dietz, Knollman-Porter, Knollman-Porter, Hux, Toth, & Brown, 2014; Knollman-Porter, Brown, Hux, Wallace, & Uchtman, 2016; Rose și colab, 2003, 2011).

Reciprocal Scaffolding Treatment (RST)

RST este o abordare de tratament de grup care abordează abilitățile de comunicare folosind limbajul natural în contexte sociale semnificative. Unui individ cu afazie, care are o anumită abilitate, i se oferă oportunitatea de a utiliza cunoștințele și vocabularul premorbid în interacțiuni de predare reciprocă cu un grup de „novici”. Această interacțiune reciprocă este benefică pentru toți participanții. Persoana cu afazie are oportunitatea de a transmite cunoștințe novicilor, iar novicii, la rândul lor, învață o nouă abilitate și oferă modele de limbaj în timpul interacțiunilor realiste (Avent & Austerman, 2003).

Învățarea scripturilor

Învățarea scripturilor este o abordare funcțională a tratamentului afaziei care utilizează cunoașterea scripturilor (înțelegerea, memorarea și reamintirea secvențelor de evenimente ale unei activități) pentru a facilita participarea la activități relevante din punct de vedere personal. Folosind această abordare, clinicianul și persoana cu afazie dezvoltă un monolog sau un dialog scriptat al unei activități de interes și apoi îl exersează intens până când producerea discursului scriptat devine automată și fără efort (Holland, Milman, Munoz, & Bays, 2002).

Tratamente de sintaxă

Tratamentele de sintaxă sunt concepute pentru a îmbunătăți structura gramaticală a enunțurilor la persoanele cu deficite la nivel de propoziție. Tratamentele de sintaxă includ următoarele:

Programul de producție de propoziții pentru afazie (SPPA)-un program de tratament prescris conceput pentru a ajuta la producerea unor tipuri specifice de propoziții. Raționamentul este că producția anumitor tipuri de propoziții se va îmbunătăți dacă persoana cu afazie aude și produce mai multe propoziții cu aceeași formă sintactică, dar cu conținut lexical diferit.

Se folosește o sarcină de finalizare a unei povești pentru a exersa opt structuri diferite de propoziții. Există două niveluri ale sarcinii:

• Nivelul A – clinicianul citește o poveste care include propoziția țintă și apoi pune o întrebare pentru a determina repetarea acelei propoziții.
• Nivelul B – clinicianul citește povestea fără propoziția țintă și pune o întrebare pentru a elicita acea propoziție (Helm-Estabrooks & Nicholas, 2000).

Tratarea formelor subiacente (TUF)- o abordare lingvistică pentru tratarea deficitelor la nivel de propoziție la persoanele cu afazie agrammatică. TUF este conceput pentru a îmbunătăți producția de propoziții prin antrenarea mai întâi a structurilor de propoziții mai complexe, presupunând că înțelegerea proprietăților lingvistice ale acestor propoziții complexe se va generaliza la propoziții mai puțin complexe care împărtășesc proprietăți similare (Thompson & Shapiro, 2005).

Tratamentele pentru găsirea cuvintelor

Tratamentele pentru găsirea cuvintelor sunt concepute pentru a îmbunătăți găsirea cuvintelor în enunțurile spontane. Tratamentele de găsire a cuvintelor includ următoarele:

Facilitarea gestuală a denumirii (GES) – o abordare care utilizează abilități gestuale intacte pentru a media activarea recuperării cuvintelor, profitând de natura interactivă a limbajului și a acțiunii (vezi, de exemplu, Raymer et al., 2006; Rodriguez, Raymer, & Rothi, 2006; Rose, 2013; Rose, Mok, & Sekine, 2017; Rose, Raymer, Lanyon, & Attard, 2013).

Response Elaboration Training (RET)-o abordare de tratament concepută pentru a ajuta la creșterea abilităților de elaborare verbală ale persoanelor cu afazie. Scopul final al RET este de a generaliza abilitățile de elaborare, astfel încât persoana să poată participa mai pe deplin la conversația cu un partener de comunicare (Kearns, 1986).

O secvență tipică de antrenament RET constă din următoarele:

1. Persoana cu afazie răspunde verbal la un prompt (de ex, stimul de imagine).
2. Clinicianul oferă întărire și apoi modelează și modelează răspunsul persoanei.
3. Clinicianul oferă un indiciu „wh-” pentru a obține un răspuns elaborat.
4. Clinicianul întărește încercările de elaborare și modelează și modelează răspunsul inițial + răspunsul elaborat.
5. Persoana încearcă să repete modelul combinat al clinicianului.
6. Clinicianul provoacă o imitație întârziată a modelului combinat.

Tratament de analiză a trăsăturilor semantice – un tratament de recuperare a cuvintelor în care persoana cu afazie identifică trăsăturile semantice importante ale unui cuvânt țintă care este dificil de recuperat. De exemplu, dacă persoana are dificultăți în recuperarea cuvântului aragaz, atunci ar putea fi invitată cu întrebări pentru a furniza informații legate de aragaz (de ex, Unde se află? ; La ce se folosește? ).

Se crede că SFA îmbunătățește recuperarea cuvintelor prin activarea rețelei semantice asociate cu cuvântul țintă, crescând astfel pragul de recuperare a cuvântului (Boyle, 2004; Maher & Raymer, 2004).

Tratamentul de întărire a rețelei de verbe (VNeST) – un tratament pentru afazie pentru a promova recuperarea lexicală în contextul propoziției. VNeST vizează verbele și rolurile acestora pentru a activa rețelele semantice și pentru a îmbunătăți producția de structuri sintactice de bază (de exemplu, subiect-verb-obiect). De exemplu, persoanei cu afazie i se dă un verb (de exemplu, paint) și i se cere să recupereze agenții și obiectele aferente (de exemplu, artist-paints-picture și painter-paints-house; Edmonds & Babb, 2011; Edmonds & Mizrahi, 2011; Edmonds, Nadeau, & Kiran, 2009).

Word Retrieval Cuing Strategies (e.g, phonological and semantic cuing)-o abordare care oferă informații suplimentare, cum ar fi sunetul de început al unui cuvânt (phonological cuing) sau indicii contextuale (semantic cuing), pentru a stimula reamintirea cuvintelor (de exemplu, Wambaugh, Doyle, Martinez, & Kalinyak-Fliszar, 2002; Webster & Whitworth, 2012).

Considerații privind tratamentul: Factori culturali

Vederea procesului natural de îmbătrânire și acceptarea dizabilității variază în funcție de cultură. Este posibil ca opiniile și preferințele culturale să nu fie în concordanță cu abordările medicale utilizate în mod obișnuit în sistemul de sănătate din SUA. Este esențial ca medicul să dea dovadă de sensibilitate față de dorințele familiei atunci când împărtășește recomandările de tratament și rezultatele potențiale. Interacțiunile clinice trebuie abordate cu umilință culturală.

Considerații privind tratamentul: Factori lingvistici

Recuperarea limbajului poate varia în funcție de tipul de afazie, de modul în care au fost dobândite limbile (simultan sau secvențial), de gradul de competență în fiecare limbă și de cerințele de utilizare a fiecărei limbi. Este posibil ca obiectivul intervenției să nu fie o recuperare completă a tuturor limbilor utilizate. De exemplu, să luăm în considerare persoana cu afazie globală severă care vorbea engleza la locul de muncă și vorbea spaniola acasă și în comunitate. Este posibil ca întoarcerea sa la locul de muncă să nu fie fezabilă. Engleza ar putea fi încorporată cel puțin în tratament; cu toate acestea, spaniola ar putea fi obiectivul principal al clinicianului pentru a readuce persoana la activitățile zilnice. Este esențial să se ia în considerare cerințele lingvistice asupra individului.

Întrebările care trebuie luate în considerare atunci când se tratează persoanele bilingve cu afazie includ următoarele:

• Câte limbi vorbește persoana?
• În ce moment a învățat engleza sau o altă limbă secundară?
• Când și cu cine folosește fiecare limbă? De exemplu, ce limbă (limbi) este (sunt) vorbită(e) la locul de muncă, acasă și cu familia sau prietenii?
• Care este prognosticul? Cum va avea acest prognostic un impact asupra limbii (limbilor) de care are nevoie pentru a comunica?

În plus față de luarea în considerare a acestor întrebări, este posibil ca medicii să aibă nevoie să se consulte cu un alt profesionist, cum ar fi un SLP bilingv, un broker cultural/lingvistic (o persoană instruită pentru a ajuta medicul să înțeleagă contextul cultural și lingvistic al persoanei pentru a optimiza tratamentul) și/sau un interpret. Un SLP va trebui să determine limba de tratament și impactul acestuia asupra generalizării interlingvistice (de exemplu, îmbunătățirea în limba netratată). Limba de intervenție trebuie să implice limba pe care persoana o folosește la domiciliu. Solicitările de servicii în limbi suplimentare vor depinde de capacitatea persoanei de a reveni la nivelurile de funcționare premorbide.

Vezi următoarele pagini ASHA Practice Portal: Bilingual Service Delivery, Collaborating With Interpreters, Transliterators, and Translators, și Cultural Competence.

Service Delivery

În plus față de determinarea abordării optime de tratament pentru persoanele cu afazie, alți factori includ disponibilitatea unor tipuri specifice de servicii într-o anumită regiune, acoperirea de asigurare, modelul de recuperare și opțiunile de furnizare a serviciilor, inclusiv

• formatul-structura sesiunii de tratament (de ex, grup vs. individual);
• furnizor-persoana care oferă tratamentul (de ex., SLP, voluntar instruit, îngrijitor);
• doza-frecvență, intensitate și durată a serviciului;
• sincronizare-timpul intervenției în raport cu debutul afaziei; și
• cadru-localizarea tratamentului (de ex, acasă, în comunitate).

În plus față de tratamentul individual pentru afazie, tratamentul de grup este adesea folosit ca un format pentru a aplica strategiile învățate într-un context conversațional mai natural. În unele zone sunt disponibile programe de tratament intensiv de zi pentru afazie sau programe rezidențiale limitate în timp. Programele comunitare (de exemplu, Life Participation Approach to Aphasia ; Chapey et al., 2000) sunt disponibile în unele zone pentru a favoriza integrarea în comunitate și pentru a oferi sprijin de la egal la egal din partea altor persoane cu afazie cronică. A se vedea descrierea LPAA în secțiunea Sprijin și integrare în comunitate de mai sus.

Tehnologia a fost încorporată în furnizarea de servicii pentru afazie, inclusiv programe de tratament bazate pe calculator și utilizarea telepracticii pentru a furniza servicii față în față de la distanță. A se vedea pagina ASHA’s Practice Portal Page on Telepractice.

Extinzătorii de tratament, cum ar fi membrii familiei, voluntarii și membrii comunității, pot fi instruiți să stimuleze comunicarea și să utilizeze strategiile de semnalizare învățate în cadrul sesiunilor de tratament structurate. În acest fel, extensorii de tratament oferă practică de comunicare la domiciliu și în comunitate; o astfel de practică încurajează preluarea abilităților.

Timparea începerii tratamentului și dozajul tratamentului sunt în mare măsură influențate de mediul pacientului și de acoperirea de asigurare, mai degrabă decât de dovezile privind beneficiul optim. Tratamentul începe, de obicei, cu evaluarea în mediul de spitalizare acută sau de reabilitare și poate continua în cadrul îngrijirii postacurente. Dovezile privind neuroplasticitatea și potențialul pentru câștiguri funcționale continue în cazul afaziei cronice (Marcotte et al., 2012) sugerează că nu există limite absolute în ceea ce privește capacitatea de a beneficia de intervenție, în ciuda limitărilor legate de acoperirea de asigurare.

.