Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)

Descripción general

La enfermedad de Addison es un trastorno endocrino u hormonal poco frecuente que afecta aproximadamente a 1 de cada 100.000 personas. Se da en todos los grupos de edad y afecta a hombres y mujeres por igual. La enfermedad se caracteriza por la pérdida de peso, la debilidad muscular, la fatiga, la presión arterial baja y, a veces, el oscurecimiento de la piel tanto en las partes del cuerpo expuestas como en las no expuestas.

La enfermedad de Addison se produce cuando las glándulas suprarrenales no producen suficiente cantidad de la hormona cortisol y, en algunos casos, de la hormona aldosterona. Por este motivo, la enfermedad se denomina a veces insuficiencia suprarrenal crónica o hipocortisolismo.

El cortisol es producido normalmente por las glándulas suprarrenales, situadas justo encima de los riñones. Pertenece a una clase de hormonas llamadas glucocorticoides, que afectan a casi todos los órganos y tejidos del cuerpo. Los científicos creen que el cortisol tiene posiblemente cientos de efectos en el cuerpo. La función más importante del cortisol es ayudar al cuerpo a responder al estrés. Entre sus otras tareas vitales, el cortisol:

• ayuda a mantener la presión arterial y la función cardiovascular;
• ayuda a frenar la respuesta inflamatoria del sistema inmunitario;
• ayuda a equilibrar los efectos de la insulina en la descomposición del azúcar para obtener energía; y
• ayuda a regular el metabolismo de las proteínas, los carbohidratos y las grasas.

Debido a que el cortisol es tan vital para la salud, la cantidad de cortisol producida por las suprarrenales está precisamente equilibrada. Como muchas otras hormonas, el cortisol está regulado por el hipotálamo del cerebro y la glándula pituitaria, un órgano del tamaño de una judía situado en la base del cerebro. En primer lugar, el hipotálamo envía «hormonas liberadoras» a la hipófisis. La hipófisis responde segregando otras hormonas que regulan el crecimiento, la función tiroidea y suprarrenal, y hormonas sexuales como el estrógeno y la testosterona. Una de las principales funciones de la hipófisis es segregar ACTH (adrenocorticotropina), una hormona que estimula las glándulas suprarrenales. Cuando las suprarrenales reciben la señal de la hipófisis en forma de ACTH, responden produciendo cortisol. Completando el ciclo, el cortisol indica entonces a la hipófisis que disminuya la secreción de ACTH.

La aldosterona pertenece a una clase de hormonas llamadas mineralocorticoides, también producidas por las glándulas suprarrenales. Contribuye a mantener la presión arterial y el equilibrio de agua y sal en el organismo ayudando al riñón a retener el sodio y a excretar el potasio. Cuando la producción de aldosterona disminuye demasiado, los riñones no son capaces de regular el equilibrio de la sal y el agua, lo que provoca un descenso del volumen sanguíneo y de la presión arterial.

Causas

La incapacidad de producir niveles adecuados de cortisol, o insuficiencia suprarrenal, puede producirse por diferentes motivos. El problema puede deberse a un trastorno de las propias glándulas suprarrenales (insuficiencia suprarrenal primaria) o a una secreción inadecuada de ACTH por parte de la hipófisis (insuficiencia suprarrenal secundaria).

Insuficiencia suprarrenal primaria

La mayoría de los casos de la enfermedad de Addison están causados por la destrucción gradual de la corteza suprarrenal, la capa externa de las glándulas suprarrenales, por el propio sistema inmunitario del organismo. Alrededor del 70 por ciento de los casos registrados de la enfermedad de Addison se deben a trastornos autoinmunes, en los que el sistema inmunitario produce anticuerpos que atacan los propios tejidos u órganos del cuerpo y los destruyen lentamente. La insuficiencia suprarrenal se produce cuando se ha destruido al menos el 90% de la corteza suprarrenal. Como resultado, a menudo faltan tanto las hormonas glucocorticoides como las mineralocorticoides. A veces sólo está afectada la glándula suprarrenal, como en la insuficiencia suprarrenal idiopática; a veces también están afectadas otras glándulas, como en el síndrome de deficiencia poliendócrina.

El síndrome de deficiencia poliendócrina se clasifica en dos formas distintas, denominadas tipo I y tipo II. El tipo I se da en niños, y la insuficiencia suprarrenal puede ir acompañada de glándulas paratiroides poco activas, desarrollo sexual lento, anemia perniciosa, infecciones crónicas por cándida, hepatitis crónica activa y, en casos muy raros, pérdida de cabello. El tipo II, a menudo llamado síndrome de Schmidts, suele afectar a adultos jóvenes. Las características del tipo II pueden incluir una glándula tiroidea poco activa, un desarrollo sexual lento y diabetes mellitus. Alrededor del 10 por ciento de los pacientes con el tipo II tienen vitiligo, o pérdida de pigmento, en zonas de la piel. Los científicos creen que el síndrome de deficiencia polendocrina es hereditario porque con frecuencia más de un miembro de la familia tiende a tener una o más deficiencias endocrinas.

La tuberculosis (TB) representa alrededor del 20 por ciento de los casos de insuficiencia suprarrenal primaria en los países desarrollados. Cuando la insuficiencia suprarrenal fue identificada por primera vez por el Dr. Thomas Addison en 1849, la tuberculosis se encontró en la autopsia en el 70-90% de los casos. Sin embargo, al mejorar el tratamiento de la tuberculosis, la incidencia de la insuficiencia suprarrenal debida a la tuberculosis de las glándulas suprarrenales ha disminuido en gran medida.

Las causas menos comunes de la insuficiencia suprarrenal primaria son las infecciones crónicas, principalmente las infecciones por hongos; las células cancerosas que se propagan desde otras partes del cuerpo a las glándulas suprarrenales; la amiloidosis; y la extirpación quirúrgica de las glándulas suprarrenales. Cada una de estas causas se analiza con más detalle a continuación.

Insuficiencia suprarrenal secundaria

Esta forma de la enfermedad de Addison puede deberse a la falta de ACTH, que provoca un descenso en la producción de cortisol de las glándulas suprarrenales, pero no de aldosterona. Una forma temporal de insuficiencia suprarrenal secundaria puede producirse cuando una persona que ha estado recibiendo una hormona glucocorticoide, como la prednisona, durante mucho tiempo, deja de tomar la medicación o la interrumpe bruscamente. Las hormonas glucocorticoides, que suelen utilizarse para tratar enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide, el asma o la colitis ulcerosa, bloquean la liberación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la ACTH. Normalmente, la CRH ordena a la hipófisis que libere ACTH. Si los niveles de CRH descienden, la hipófisis no es estimulada para liberar ACTH, y las glándulas suprarrenales no segregan niveles suficientes de cortisol.

Otra causa de insuficiencia suprarrenal secundaria es la extirpación quirúrgica de tumores benignos, o no cancerosos, productores de ACTH de la hipófisis (enfermedad de Cushings). En este caso, la fuente de ACTH se elimina repentinamente, y debe tomarse hormona de sustitución hasta que se reanude la producción normal de ACTH y cortisol. Con menor frecuencia, la insuficiencia suprarrenal se produce cuando la hipófisis disminuye de tamaño o deja de producir ACTH. Esto puede ser el resultado de tumores o infecciones de la zona, la pérdida de flujo sanguíneo a la hipófisis, la radiación para el tratamiento de tumores hipofisarios o la extirpación quirúrgica de partes del hipotálamo o de la hipófisis durante la neurocirugía de estas zonas.

SÍNTOMAS

Los síntomas de la insuficiencia suprarrenal suelen comenzar gradualmente. La fatiga y la debilidad muscular crónicas y que empeoran, la pérdida de apetito y la pérdida de peso son características de la enfermedad. Las náuseas, los vómitos y la diarrea aparecen en aproximadamente el 50 por ciento de los casos. La presión arterial es baja y desciende aún más al estar de pie, lo que provoca mareos o desmayos. Los cambios en la piel también son comunes en la enfermedad de Addison, con áreas de hiperpigmentación, o bronceado oscuro, que cubren partes del cuerpo expuestas y no expuestas. Este oscurecimiento de la piel es más visible en las cicatrices, los pliegues de la piel, los puntos de presión como los codos, las rodillas, los nudillos y los dedos de los pies, los labios y las membranas mucosas.

La enfermedad de Addison puede causar irritabilidad y depresión. Debido a la pérdida de sal, también es frecuente el deseo de comer alimentos salados. La hipoglucemia, o nivel bajo de azúcar en sangre, es más grave en los niños que en los adultos. En las mujeres, los periodos menstruales pueden volverse irregulares o detenerse.

Debido a que los síntomas progresan lentamente, suelen ignorarse hasta que un acontecimiento estresante, como una enfermedad o un accidente, los hace empeorar. Esto se denomina crisis addisoniana o insuficiencia suprarrenal aguda. En la mayoría de los pacientes, los síntomas son lo suficientemente graves como para buscar tratamiento médico antes de que se produzca la crisis. Sin embargo, en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes, los síntomas aparecen por primera vez durante una crisis addisoniana.

Los síntomas de una crisis addisoniana incluyen un dolor repentino y penetrante en la parte baja de la espalda, el abdomen o las piernas; vómitos y diarrea intensos, seguidos de deshidratación; presión arterial baja y pérdida de conocimiento. Si no se trata, una crisis addisoniana puede ser mortal.

DIAGNÓSTICO

En sus primeras fases, la insuficiencia suprarrenal puede ser difícil de diagnosticar. Una revisión de la historia clínica del paciente basada en los síntomas, especialmente el bronceado oscuro de la piel, hará que el médico sospeche de la enfermedad de Addison.

El diagnóstico de la enfermedad de Addison se realiza mediante pruebas bioquímicas de laboratorio. El objetivo de estas pruebas es, en primer lugar, determinar si existen niveles insuficientes de cortisol y, a continuación, establecer la causa. Los exámenes radiográficos de las glándulas suprarrenales e hipofisarias también son útiles para ayudar a establecer la causa.

Prueba de estimulación de ACTH

Es la prueba más específica para diagnosticar la enfermedad de Addison. En esta prueba, se miden los niveles de cortisol en sangre y/u orina antes y después de la administración de una forma sintética de ACTH mediante una inyección. En la llamada prueba corta o rápida de ACTH, la medición de cortisol en sangre se repite entre 30 y 60 minutos después de una inyección intravenosa de ACTH. La respuesta normal tras una inyección de ACTH es un aumento de los niveles de cortisol en sangre y orina. Los pacientes con cualquiera de las dos formas de insuficiencia suprarrenal responden mal o no responden en absoluto.

Cuando la respuesta a la prueba de ACTH corta es anormal, se requiere una prueba de estimulación de ACTH «larga» para determinar la causa de la insuficiencia suprarrenal. En esta prueba, se inyecta ACTH sintética por vía intravenosa o intramuscular durante un período de 48 a 72 horas, y se mide el cortisol en sangre y/o en orina el día anterior y durante los 2 ó 3 días de la inyección. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria no producen cortisol durante el período de 48 a 72 horas; sin embargo, los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria tienen respuestas adecuadas a la prueba en el segundo o tercer día.

En los pacientes en los que se sospecha que tienen una crisis addisoniana, el médico debe comenzar inmediatamente el tratamiento con inyecciones de sal, líquidos y hormonas glucocorticoides. Aunque no es posible realizar un diagnóstico fiable mientras el paciente está siendo tratado, la medición de la ACTH y el cortisol en sangre durante la crisis y antes de la administración de glucocorticoides es suficiente para realizar el diagnóstico. Una vez controlada la crisis y suspendida la medicación, el médico retrasará la realización de más pruebas hasta un mes para obtener un diagnóstico preciso.

Prueba de hipoglucemia inducida por insulina

Una prueba fiable para determinar cómo responden el hipotálamo y las glándulas pituitaria y suprarrenal al estrés es la prueba de hipoglucemia inducida por insulina. En esta prueba, se extrae sangre para medir los niveles de glucosa y cortisol en sangre, seguida de una inyección de insulina de acción rápida. Los niveles de glucosa y cortisol en sangre se vuelven a medir a los 30, 45 y 90 minutos después de la inyección de insulina. La respuesta normal es que los niveles de glucosa en sangre disminuyan y los de cortisol aumenten.

Otras pruebas

Una vez que se ha hecho el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria, se pueden realizar exámenes de rayos X del abdomen para ver si las glándulas suprarrenales tienen algún signo de depósitos de calcio. Los depósitos de calcio pueden indicar tuberculosis. También puede utilizarse una prueba cutánea de la tuberculina.

Si la causa es la insuficiencia suprarrenal secundaria, los médicos pueden utilizar diferentes herramientas de imagen para revelar el tamaño y la forma de la glándula pituitaria. La más común es la tomografía computarizada, que produce una serie de imágenes de rayos X que ofrecen una imagen transversal de una parte del cuerpo. También se comprueba la función de la hipófisis y su capacidad para producir otras hormonas.

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad de Addison consiste en reemplazar, o sustituir, las hormonas que las glándulas suprarrenales no producen. El cortisol se sustituye por vía oral con comprimidos de hidrocortisona, un glucocorticoide sintético, que se toma una o dos veces al día. Si la aldosterona también es deficiente, se sustituye con dosis orales de un mineralocorticoide, llamado acetato de fludrocortisona (Florinef), que se toma una vez al día. Los pacientes que reciben un tratamiento de sustitución de aldosterona suelen ser aconsejados por un médico para que aumenten su consumo de sal. Dado que los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria normalmente mantienen la producción de aldosterona, no necesitan un tratamiento de sustitución de aldosterona. Las dosis de cada uno de estos medicamentos se ajustan para satisfacer las necesidades de cada paciente.

Durante una crisis addisoniana, la presión arterial baja, el bajo nivel de azúcar en sangre y los altos niveles de potasio pueden poner en peligro la vida. El tratamiento estándar consiste en inyecciones intravenosas de hidrocortisona, solución salina (agua salada) y dextrosa (azúcar). Este tratamiento suele producir una rápida mejoría. Cuando el paciente puede tomar líquidos y medicamentos por vía oral, se disminuye la cantidad de hidrocortisona hasta conseguir una dosis de mantenimiento. Si la aldosterona es deficiente, el tratamiento de mantenimiento también incluye dosis orales de acetato de fludrocortisona.

PROBLEMAS ESPECIALES

Cirugía

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica que necesitan una intervención quirúrgica con anestesia general se tratan con inyecciones de hidrocortisona y solución salina. Las inyecciones comienzan la noche anterior a la cirugía y continúan hasta que el paciente está completamente despierto y es capaz de tomar la medicación por vía oral. La dosis se ajusta hasta alcanzar la dosis de mantenimiento administrada antes de la cirugía.

Embarazo

Las mujeres con insuficiencia suprarrenal primaria que se quedan embarazadas son tratadas con la terapia de sustitución estándar. Si las náuseas y los vómitos al principio del embarazo interfieren con la medicación oral, pueden ser necesarias las inyecciones de la hormona. Durante el parto, el tratamiento es similar al de las pacientes que necesitan una intervención quirúrgica; tras el parto, la dosis se reduce gradualmente y las dosis habituales de mantenimiento de hidrocortisona y acetato de fludrocortisona por vía oral no se alcanzan hasta unos 10 días después del parto.

Educación del paciente

Una persona que tenga insuficiencia suprarrenal debe llevar siempre una identificación en la que conste su estado en caso de emergencia. La tarjeta debe alertar al personal de emergencia sobre la necesidad de inyectar 100 mg de cortisol si su portador se encuentra gravemente herido o no puede responder a las preguntas. La tarjeta también debe incluir el nombre y el número de teléfono del médico y el nombre y el número de teléfono del familiar más cercano al que se debe avisar. Cuando se viaja, es importante tener una aguja, una jeringa y una forma inyectable de cortisol para emergencias. Una persona con la enfermedad de Addison también debe saber cómo aumentar la medicación durante los períodos de estrés o las infecciones leves de las vías respiratorias superiores. Se necesita atención médica inmediata cuando se producen infecciones graves o vómitos o diarrea. Estas condiciones pueden precipitar una crisis addisoniana. Un paciente con vómitos puede requerir inyecciones de hidrocortisona.

Es muy útil que las personas con problemas médicos lleven una pulsera de advertencia descriptiva o una cadena para el cuello para alertar al personal de emergencia. Los brazaletes y las cadenas para el cuello pueden obtenerse en:

Medic Alert Foundation International
23 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333

Las lecturas sugeridas

Los siguientes materiales pueden encontrarse en bibliotecas médicas, en muchas bibliotecas de colegios y universidades, y a través del préstamo interbibliotecario en la mayoría de las bibliotecas públicas.

Wingert, Terence D. y Mulrow, Patrick J., «Chronic Adrenal Insufficiency», en Current Diagnosis, editado por Rex B. Conn. Philadelphia, MI.B. Saunders Company, 1985, pp 860-863.

Bravo, Emmanuel L., «Adrenocortical Insufficiency,» in Conns Current Therapy, edited by Robert E. Rakel. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1987, pp 493-495.

Bondy, Philip K., «Disorders of the Adrenal Cortex,» in Williams Textbook of Endocrinology, seventh edition, edited by Jean D. Wilson and Daniel W. Foster. Philadelphia, R.B. Saunders Company, 1985, pp 844-858.

Loriaux, D. Lynn y Cutler, Gordon B., «Diseases of the Adrenal Glands», en Clinical Endocrinology, editado por Peter O. Kohler. New York, lohn Wiley & Sons, 1986, pp 208-215.

Williams, Gordon H. y Dluhy, Robert G., «Diseases of the Adrenal Cortex,» in Harnsons Principles of Internal Medicine, 11th edition, edited by Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Robert G. Petersdorf, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin, and Anthony S. Fauci. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 1769-1772.

Baxter, John D. y Tyrrell, 1. Blake, «The Adrenal Cortex,» en Endocrinolegy and Metabolism, second edition, edited by Philip Felig,, John D. Baxter, Arthur E. Broadus, and Lawrence A. Frohman. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 581-599.

Otros recursos

Fundación Nacional de Enfermedades Suprarrenales
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992

Este epub fue escrito por Eileen K. Corrigan de la Oficina de Informes de Investigación de Salud del NIDDK. El borrador fue revisado por el Dr. George P Chrousos, del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, la Dra. Judith Fradkin, del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, y por el Dr. Richard Horton, del Centro Médico de la Universidad del Sur de California.