Werdnig-Hoffmann-kór

Szinonimák: 1-es típusú gerincvelői izomsorvadás, infantilis gerincvelői izomsorvadás

A gerincvelői izomsorvadás (SMA) egy autoszomális recesszív neuromuszkuláris betegség, amelyet a gerincvelőben lévő alfa-motoros neuronok degenerációja jellemez, ami progresszív proximális izomgyengeséget és bénulást eredményez.

A Verdnig-Hoffmann-kór az SMA egyik formája, más néven SMA 1-es típus (SMA1). Csecsemőknél jelentkezik. Autoszomális recesszív betegség, amelyet az elülső szarvsejtek degenerációja jellemez, ami az akaratlagos izomzat mély szimmetrikus gyengeségéhez és elsorvadásához vezet.

AWerdnig-Hoffmann-kór az SMA egy alcsoportját írja le, és a következők alapján különböztethető meg:

• A megjelenési kor (6 hónapos kor előtt).
• Súlyosság (légzési elégtelenség miatti halál, jellemzően 2 éves korig).

Az SMA más formáiban – SMA 2. típus (Dubowitz-szindróma – SMA2) és SMA 3. típus (Wohlfart-Kugelberg-Welander-kór – SMA3) – szenvedő betegeknél a tünetek később jelentkeznek, és az izomgyengeség és a légzési tünetek lassabban fejlődnek.

Epidemiológia

Az SMA becsült előfordulási gyakorisága 1:6000 és 1:10 000 élveszületés között, a hordozói gyakoriság pedig 1/40-1/60. A Werdnig-Hoffmann-kór (SMA1) az SMA legsúlyosabb és leggyakoribb típusa, és az SMA-val diagnosztizált betegek mintegy 50%-át teszi ki.

Etiológia

A túlélő motoros neuron 1 (SMN1) gén az SMA-s betegek 93%-ában hiányzik, és az esetek 50%-ában a szomszédos gén – a neuronális apoptózist gátló fehérje (NAIP) – mindkét homológja is hiányzik.

Prezentáció

Klasszikusan az SMA1-ben szenvedő csecsemőknél a klinikai tünetek 6 hónapos koruk előtt jelentkeznek, és soha nem tanulnak meg támasz nélkül ülni.

Az SMA1-ben szenvedő gyermekeknél a súlyos hipotónia és gyengeség kombinációja figyelhető meg, az arcizmok kímélete mellett, ami mindig tipikus légzési mintázattal társul. A gyengeség általában szimmetrikus és inkább proximális, mint disztális, az alsó végtagok általában gyengébbek, mint a felső végtagok. A mély ínreflexek hiányoznak vagy csökkentek, de az érzékenység megmarad.

A legsúlyosabb formáknál a csökkent intrauterin mozgások a betegség prenatális kezdetére utalnak, és születéskor súlyos gyengeséggel és ízületi kontraktúrákkal jelentkeznek (ezt SMN0-nak nevezték el).

Egy részüknél veleszületett csonttörések és rendkívül vékony bordák is előfordulhatnak. A megkímélt rekeszizom a gyengült bordaközi izmokkal együtt paradox légzést eredményez.

A bulbáris motoros neuronok érintettsége gyakran nyelvi fasciculációt, rossz szopást és idővel növekvő nyelési és táplálkozási nehézséget okoz. Az aspirációs tüdőgyulladás a morbiditás és a mortalitás fontos oka.

Van némi bizonyíték arra, hogy a súlyos SMA1-es (általában az SMN2 egy példányát hordozó) esetek egy részénél szívhibák, főként pitvari és kamrai szeptumdefektusok és a vegetatív rendszer lehetséges érintettsége áll fenn, ami ritmuszavarokért és hirtelen halálért lehet felelős.

Az SMA1-en belül legalább három klinikai alcsoport határozható meg a klinikai tünetek súlyossága szerint:

1. Súlyos gyengeség születés óta/ újszülöttkorban – fejkontroll soha nem érhető el.
2. A gyengeség kezdete az újszülöttkor után, de általában két hónapon belül – fejkontroll soha nem érhető el.
3. A gyengeség kezdete az újszülöttkor után, de fejkontroll elérhető. E gyermekek közül néhányan képesek lehetnek támogatással ülni.

Differenciáldiagnózis

Ezek közé tartozik:

• Amyotrófiás laterálszklerózis.
• Kongenitális myotonikus dystrophia.
• Veleszületett myopathiák.
• Veleszületett és újszülöttkori myasthenia gravis.
• Metabolikus rendellenességek.
• Arthrogryposis multiplex congenita.

Vizsgálatok

Ezek közé tartozhatnak:

• Serum kreatin-kináz szintek – általában normálisak, de lehetnek emelkedettek.
• Genetikai vizsgálatok.
• Elektromyogram (EMG) – fiatal csecsemőknél nehéz lehet értelmezni – normális vezetési sebesség mellett denerváció és reinnerváció bizonyítékai láthatók.
• izombiopszia.

A gerincvelői izomsorvadásban szenvedő gyermekeknél gyakori a diagnosztikai késedelem.

Az SMA általános prenatális szűrése nem költséghatékony. Az SMA-tesztelés azonban költséghatékony stratégia lehet a nagy kockázatú populációk, például a családban előfordult esetek esetében.

Kezelés

A Werdnig-Hoffmann-kór kezelésére még nem áll rendelkezésre specifikus terápia. A kezelés nem betegségmódosító hatású. Az érintett gyermekeknek az SMA1 kezelésében jártas multidiszciplináris csapat gondozása alatt kell állniuk.

Nem gyógyszeres kezelés

• A család támogatása a gyermek egész életében és azon túl. Hasznos lehet a más érintett családokkal való kapcsolattartás. A gyermekhospice-ok barátságot és pihenést nyújthatnak az érintett családoknak.
• A gyermek számára előnyös lehet a fizioterápia és a légzéstámogatás a tünetek enyhítésére. Az, hogy mennyire legyen agresszív a légzéskezelés, ellentmondásos: a vélemények és a gyakorlat a légzéstámogatás mellőzésétől a légcsőmetszés és a hosszú távú invazív lélegeztetés alkalmazásáig terjednek. Mások középső álláspontot képviselnek, és olyan intézkedéseket javasolnak, mint a nem invazív lélegeztetés alkalmazása. Nagy etikai dilemma annak eldöntése, hogy mi szolgálja a gyermek, a család és a társadalom érdekeit. A családokat be kell vonni ezekbe a döntésekbe, és segíteni kell őket abban, hogy megértsék a lélegeztetés hosszú távú következményeit.
• Ezeknél a gyermekeknél csak a motoros funkciók érintettek. Az érzékelés és az intellektus normális, ezért a testi kapcsolat és az interakció ösztönzése fontos, a gyermek és a szülők jóléte érdekében.

gyógyszer

A Verdnig-Hoffmann-kór árva betegség. A molekuláris genetika azonban potenciális célpontokat kínál a gyógyszeres kezeléshez és a génterápia reményét. Egy klinikai vizsgálati hálózat kialakítása folyamatban van.

Szövődmények

• Progresszív kyphoscoliosis.
• Gombásodás elmaradása.
• Dysphagia és táplálkozási nehézségek.
• Székrekedés.
• Ízületi kontraktúrák.
• Kóros törések és hiperkalcémia nagy gyakorisága.
• Tüdőgyulladás.
• Légzési elégtelenség.

Prognózis

A Werdnig-Hoffmann-kórban szenvedő gyermekek kilátásai nagyon rosszak:

• Ha nem történik beavatkozás, a Werdnig-Hoffmann-kórban szenvedő gyermekek általában nem élik túl az első két évet.
• Az egyes gyermekek prognózisa azonban nehéz – több tanulmány is említ olyan egyedi eseteket, ahol a gyermekeknél a tünetek 6 hónapos kor előtt jelentkeztek, és évekig nem alakult ki légzési elégtelenség. Ennek a fenotípusos eltérésnek a genetikai alapja nem ismert.
• A nem invazív légzéstámogatás és a légzési szövődmények azonnali kezelése is úgy tűnik, hogy meghosszabbítja a túlélést, de nem változtatja meg a betegség lefolyását.

Prevenció

A szülőknek érdemes genetikai tanácsadást igénybe venniük, mielőtt további terhességeket terveznek. A prenatális tesztelés 1998 óta elérhető azon családok számára, akiknek érintett gyermekük született.