Tüdőembólia jobb oldalfájdalommal

Három nő – akik mindegyike pozicionális jobb oldalfájdalommal jelentkezett – mindegyike ugyanazt a végső diagnózist kapta.

1. eset: Egy 30-as éveiben járó, asztmás és migrénes nő, aki a közelmúltban felső légúti fertőzést kapott, 3 napja jelentkezett jobb oldalfájdalommal, amit a 3 hónapos gyermeke emeléséből eredő izomhúzódásnak vél. A fájdalom fekvéskor rosszabb, és légzéssel fokozódik. Tagadja a lázat, hematuriát, dysuriát, hányást és légszomjat. Az életjelei és a vizsgálata alapvetően normálisak. A vizeletvizsgálat 200 vörösvértestet mutat. A mellkasröntgen gyenge jobb oldali infiltrátumot mutat.
2. eset: Egy másik, 30-as éveiben járó nő 4 napja tartó, szakaszosan jelentkező, helyzeti jellegű jobb oldalfájdalommal jelentkezik. A fájdalom sokkal rosszabb, amikor hanyatt fekszik, és felállással enyhül. A fájdalom szakaszosan jelentkezik, és akár 20 percig is eltarthat. Úgy tűnik, mintha nehezére esne mély levegőt venni. Tagadja a légszomjat, lázat, hányást, hematuriát és dysuriát. Tegnap egy másik sürgősségi osztályon (ED) látták, a vizeletvizsgálat eredménye negatív volt, és epekólika diagnózissal küldték haza. Az életjelek és a fizikális vizsgálat normálisak. A vizeletvizsgálat ma ismét negatív, akárcsak a mellkasfelvétel.”

3. eset: A harmadik nőt a fájdalomspecialista utalta be az ügyeletre. “Refrakter” jobb oldali oldal- és hasi fájdalma volt, amelyet az epehólyag-eltávolítás nem enyhített: a terv az volt, hogy hétfőn a rendelőben intercostalis bordablokkot végeznek. A fájdalom a jobb oldalsó részen jelentkezik, és rosszabb a belégzés és a csavaró mozgás vagy az oldalfekvés hatására. Emellett sárga váladékkal és időnként vérrel járó köhögése volt, amiről azt mondták neki, hogy hörghurut miatt van, amire nemrég fejezett be egy antibiotikum-kúrát. Mellkasi röntgenfelvétele látható (ábra).

Mindhárom betegnél tüdőembóliát (PE) diagnosztizáltak. A diagnózist 1 betegnél ventilációs-perfúziós vizsgálattal, 2 betegnél CT-angiogrammal állították fel. Mindkét angiogram tüdőinfarktust mutatott, amely kis pleuralis folyadékgyülemet okozott. A fájdalom helyzeti jellegű volt, aminek oka valószínűleg a mellhártyagyulladás volt, amely a helyváltoztatással együtt mozog. Kis folyadékgyülemre gyanakodtak annál a betegnél is, akinek PE-jét ventilációs-perfúziós vizsgálattal diagnosztizálták.
A mellkasröntgenfelvételen (ábra) emelkedett jobb oldali hemidiaphragma látható – egy a számos lehetséges mellkasi röntgenlelet közül tüdőembólia esetén. A táblázat további lehetőségeket sorol fel.
DISZKURZUS
APE sokféle klinikai megjelenést okozhat. A dyspnoe, tachypnoe és pleuritikus mellkasi fájdalom klasszikus megjelenése csak közepes méretű PE esetén fordulhat elő. A kisméretű PE-k általában distalisan helyezkednek el a tüdőkeringésben, ahol kevés vagy egyáltalán nincs járulékos keringés, és így kis perifériás tüdőinfarktusokat okoznak, amelyek elsősorban pleuritikus fájdalommal és esetenként hemoptízissel járnak. A kis PE-k esetében a légszomj és az életjelek megváltozása valószínűtlen. A nagy PE-k általában centrálisabban helyezkednek el, és a kollaterális keringés miatt kevésbé valószínű, hogy tüdőinfarktust okoznak. Ezért gyakran fájdalommentesek, de az érelzáródás mértéke miatt sokkal nagyobb valószínűséggel okoznak nehézlégzést terheléskor és az életjelek megváltozását, például tachycardia, hypotensio syncopéval vagy anélkül, tachypnoe és hypoxia. A nagyméretű PE szintén nagyobb valószínűséggel okoz EKG-változásokat és a troponin és az agyi natriuretikus peptid szintjének kis mértékű emelkedését, ami gyakran vezethet az elsődleges szívbetegség téves diagnózisához.
A PE-vizsgálat tele van buktatókkal. A szükségtelen vizsgálat időigényes és költséges lehet, és nagy dózisú ionizáló sugárzásnak teheti ki a beteget. Másrészt, egy elfelejtett PE végzetes lehet, és mint említettük, sok eset – különösen a nagy vagy kis PE – némileg atipikusan jelentkezik. A mellkasröntgenfelvételek lehetnek normálisak vagy különböző leleteket mutathatnak (lásd a táblázatot). A leghasznosabb kizárni az alternatív diagnózisokat, és diagnosztikai vizsgálatként választani a ventilációs-perfúziós vizsgálat és a CT-angiogram között.

A D-dimer nagyon hasznos a PE kizárására, ha megfelelően alkalmazzák. Az újabb generációs tesztek magas érzékenységgel, de alacsony specificitással rendelkeznek. Megfontoltan alkalmazva elkerülhető vele a lélegeztető-perfúziós vizsgálat vagy a CT szükségessége, de alacsony specificitása miatt, ha túlzásba viszik, valójában e vizsgálatok fokozott igénybevételét okozhatja a nagyszámú hamis pozitív eredmény miatt. A D-dimert csak akkor szabad elrendelni, ha egyébként is ventillációs-perfúziós vizsgálatot vagy CT-vizsgálatot tervez. Ha a d-dimer negatív, a legtöbb esetben a ventillációs-perfúziós vizsgálat vagy a CT-vizsgálat elmaradhat.
A ventillációs-perfúziós vizsgálat PE esetén érzékenyebb, mint a CT, és lényegesen kevesebb sugárzást is alkalmaz. Általában ezt a vizsgálatot kell választani a normális vagy közel normális mellkasfilmmel rendelkező fiatalabb betegeknél, valamint azoknál a betegeknél, akiknél az intravénás kontrasztanyag adása ellenjavallt. A CT-angiogram a választás akkor, ha a mellkasi felvételen jelentős eltérések mutatkoznak, vagy ha más állapotok, például aorta disszekció jöhet szóba. Fontolja meg az alsó végtagok duplex vizsgálatának kiegészítését a CT-vel, mivel annak érzékenysége alacsonyabb, mint a ventilációs-perfúziós vizsgálaté.
A PE diagnosztikai vizsgálatára vonatkozó további információkért lásd az alábbi táblázatot.
A PE kezelése hagyományosan heparinnal, majd warfarinnal történik. A közelmúltban azonban számos új véralvadásgátló szer vált elérhetővé, amelyek a régebbi szerek helyett is alkalmazhatók. A szöveti plazminogén-aktivátort vagy embolektómiát esetenként a heparin mellett masszív PE esetén is alkalmazzák. A vena cava inferior szűrőket akkor lehet alkalmazni, ha az antikoaguláció ellenjavallt.

Normális lehet. Emelkedett hemidiafragma >atelectasis >effusion >infiltrátum > oligémia > Megnagyobbodott tüdőartéria >Westermark jel (érvágás), Hampton púp (infarktus)

Sugárzás nélkül. Segíthet eldönteni, hogy akut vagy krónikus-e a vérrög korábbi DVT vagy PE esetén
Alacsony gyanú esetén r/o PE, vagy közepes gyanú esetén magas érzékenységű teszt

A túlhasználat helytelenül fokozott előrehaladott vizsgálatokhoz vezethet. Szelektíven kell használni.

Traumatikus:
Trombotikus: MI/CVA, disszekció, AAA
Krónikus betegség: máj- vagy vesebetegség, rák, DM, kollagénes érbetegség, sarlósejtes
Gyulladásos: perikarditis, fertőzés, DIC

Választandó vizsgálat fiatal, normális CXR-rel rendelkező betegnél, mivel kevesebb sugárzás és nagyobb érzékenység. Alulhasznált, de nem jó okból.

>1h vizsgálati idő, nem vesz fel alternatív diagnózisokat, kevésbé specifikus, normális CXR kell hozzá

több sugárzás (általában >8-16 mSv), IV kontrasztanyag szükséges, véletlen lelet akár 35%
83%-ban érzékeny (rosszabb, ha elhízott vagy 4 szeletes szkennerrel), nem megfelelő festék időzítés 6%-ban