Plicní embolie projevující se bolestí v pravém boku

Tři ženy – všechny s polohovou bolestí v pravém boku – měly stejnou konečnou diagnózu.

Případ 1: Žena ve věku 30 let s anamnézou astmatu a migrény a nedávnou infekcí horních cest dýchacích přichází s třídenní anamnézou bolesti v pravém boku, o které se domnívá, že jde o natažení svalů při zvedání tříměsíčního dítěte. Bolest je horší při ležení a zesiluje se při dýchání. Popírá horečku, hematurii, dysurii, zvracení a dušnost. Její životní funkce a vyšetření jsou v podstatě normální. Vyšetření moči ukazuje 200 červených krvinek. Na snímku hrudníku je patrný slabý pravostranný infiltrát.
Případ 2: Další žena ve věku 30 let přichází se 4 dny trvajícími intermitentními bolestmi v pravém boku, které jsou polohové. Bolest je mnohem silnější, když leží na zádech, a zmírní se, když se postaví. Bolest je přerušovaná a trvá až 20 minut. Zdá se také, že je pro ni obtížné se zhluboka nadechnout. Popírá dušnost, horečku, zvracení, hematurii a dysurii. Včera byla vyšetřena na jiné pohotovosti, výsledky vyšetření moči byly negativní a byla odeslána domů s diagnózou žlučníkové koliky. Životní funkce a fyzikální vyšetření jsou normální. Dnes je vyšetření moči opět negativní, stejně jako snímek hrudníku.

Případ 3: Třetí žena byla odeslána na ED svým specialistou na bolesti. Měla „refrakterní“ bolesti pravého boku a břicha, které nebyly zmírněny cholecystektomií: v plánu bylo provést v pondělí v ordinaci mezižeberní blokádu. Bolest je v pravém boku a zhoršuje se při nádechu a otáčivém pohybu nebo vleže na boku. Měla také kašel produkující žlutý hlen a občas krev, což jí bylo řečeno, že je způsobeno bronchitidou, na kterou nedávno dostala antibiotika. Její rentgenový snímek hrudníku je zobrazen (obrázek).

U všech 3 pacientů byla diagnostikována plicní embolie (PE). Diagnóza byla stanovena pomocí ventilačně-perfuzního skenu u 1 pacienta a pomocí CT angiogramu u 2. Oba angiogramy prokázaly infarkt plic, který způsobil malý pleurální výpotek. Důvodem polohové bolesti byl s největší pravděpodobností pleurální výpotek, který se při změně polohy pohybuje. Podezření na malý výpotek bylo také u pacienta, u kterého byla PE diagnostikována ventilačně-perfuzním vyšetřením.
Na rentgenovém snímku hrudníku (obrázek) je patrná zvýšená pravá hemidiafragma – jeden z mnoha možných rentgenových nálezů hrudníku při plicní embolii. V tabulce jsou uvedeny další možnosti.
DISKUSE
PE může mít různé klinické projevy. Klasický obraz dušnosti, tachypnoe a pleuritické bolesti na hrudi může být pozorován pouze u PE střední velikosti. Malé PE mají tendenci ukládat se distálně v plicním oběhu, kde je malý nebo žádný kolaterální oběh, a způsobují tak malé periferní plicní infarkty, které se projevují především pleuritickou bolestí a příležitostně hemoptýzou. Dušnost a změny životních funkcí jsou u malých PE nepravděpodobné. Velké PE bývají uloženy více centrálně a díky kolaterální cirkulaci je méně pravděpodobné, že způsobí plicní infarkt. Proto jsou často nebolestivé, ale vzhledem ke stupni cévní obstrukce je mnohem pravděpodobnější, že způsobí dušnost při námaze a změny životních funkcí, jako je tachykardie, hypotenze se synkopou nebo bez ní, tachypnoe a hypoxie. Velké PE také častěji způsobují změny EKG a malé zvýšení hladin troponinu a mozkového natriuretického peptidu, což může často vést k chybné diagnóze primárního kardiálního onemocnění.
Testování na PE, pokud je plné úskalí. Zbytečné testování může být časově i finančně náročné a může pacienta vystavit velkým dávkám ionizujícího záření. Na druhou stranu může být přehlédnutí PE fatální a jak bylo uvedeno, mnoho případů – zejména velkých nebo malých PE – se projevuje poněkud netypicky. Snímky hrudníku mohou být normální nebo mohou vykazovat různé nálezy (viz tabulka). Nejvhodnější je vyloučit alternativní diagnózy a jako diagnostický test zvolit mezi ventilačně-perfuzním skenem a CT angiogramem.

D-dimer je při vhodném použití velmi užitečný k vyloučení PE. Testy novější generace mají vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu. Při uvážlivém použití může vyloučit nutnost provedení ventilačně-perfuzního skenu nebo CT, ale vzhledem ke své nízké specificitě může při nadměrném používání ve skutečnosti způsobit zvýšené používání těchto testů kvůli vysokému počtu falešně pozitivních výsledků. D-dimer by měl být objednán pouze v případě, že stejně plánujete provést ventilačně-perfuzní vyšetření nebo CT. Pokud je d-dimer negativní, lze ve většině případů ventilačně-perfuzní scan nebo CT zrušit.
Ventilačně-perfuzní scan je pro PE citlivější než CT a také se při něm používá podstatně méně záření. Obecně by mělo být vyšetřením volby u mladších pacientů s normálním nebo téměř normálním snímkem hrudníku a u pacientů, u nichž je kontraindikován intravenózní kontrast. CT angiogram je vyšetřením volby v případě významných abnormalit na snímku hrudníku nebo v případě jiných stavů, jako je disekce aorty. Zvažte přidání duplexního vyšetření dolních končetin k CT, protože jeho citlivost je nižší než u ventilačně-perfuzního vyšetření.
Další informace o diagnostickém vyšetření PE naleznete v tabulce níže.
Léčba PE tradičně probíhá pomocí heparinu a následně warfarinu. V poslední době je však k dispozici řada nových antikoagulancií, která mohou být použita místo starších přípravků. U masivní PE se kromě heparinu příležitostně používá tkáňový aktivátor plazminogenu nebo embolektomie. Filtry dolní duté žíly se možná používají v případě kontraindikace antikoagulace.

Může být normální. Zvýšená hemidiafragma >atelektáza >efúze >infiltrace > oligemie > Zvětšená plicnice >Westermarkovo znamení (cévní odstup), Hamptonův hrb (infarkt)

Žádné záření. Může pomoci určit, zda je sraženina akutní nebo chronická u pacienta s předchozí DVT nebo PE
Může r/o PE při nízkém podezření nebo při vysoké citlivosti testu při středním podezření

Příliš časté používání může nevhodně vést ke zvýšení pokročilého testování. Používejte selektivně.

Traumatický: Trombotické: MI/CVA, disekce, AAA
Chronické onemocnění: onemocnění jater nebo ledvin, rakovina, DM, kolagenní cévní onemocnění, srpkovité
Zánětlivé: perikarditida, infekce, DIC

Test volby u mladého pacienta s normálním CXR, protože méně radiace a vyšší citlivost. Nedostatečně používaný, ale bez dobrého důvodu.

>1h doba skenování, nezachytí alternativní diagnózy, méně specifické, měl by mít normální CXR

Větší radiace (obvykle >8-16 mSv), nutnost intravenózního kontrastu, náhodné nálezy až v 35 %
83 % citlivých (horší, pokud jsou obézní nebo mají 4plátkový skener), nevhodné načasování barviva v 6 %

.