Abstract
Az Egyesült Államokban évente körülbelül 2 millió szívkatéterezés történik, és az öregedő lakossággal ez a szám tovább nő. Az ezen eljárás okozta nemkívánatos események alacsony arányban fordulnak elő, és közéjük tartozik a stroke, a ritmuszavar és a szívinfarktus. Az eljárások nagy száma miatt egyre több a nemkívánatos esemény. A szívkatéterezést követő stroke (SCC) előfordulási gyakorisága 0,27-0,5% között van, és az egyik leggyengítőbb szövődmény, amely magas halálozási és megbetegedési arányt eredményez. Tekintettel a szívkatéterezést követő stroke viszonylag ritka klinikai helyzetére, az iv. vagy IA trombolízis alkalmazására vonatkozó kezelési protokollokat nem dolgozták ki megfelelően. A következőkben egy 39 éves férfi esetét ismertetjük, aki szívkatéterezést követően kapott stroke-ot, ahol IV trombolízist alkalmaztak, bár a beteg a szívkatéterezést megelőzően heparint kapott.
1. Háttér
Az évente elvégzett szívkatéterezések száma növekszik, és emiatt fontos ismerni az eljárással kapcsolatos nemkívánatos eseményeket, és ami még fontosabb, hogy hogyan kezeljük ezeket az eseményeket. A stroke potenciális szövődmény, és kezelése a friss katéterezés miatt bonyolult lehet. Egy 20 679 beteget vizsgáló tanulmányban, ahol az SCC a résztvevők 0,30%-ánál fordult elő, a leggyakoribb neurológiai megnyilvánulás a motoros vagy beszédzavar volt, a reakcióképtelenség vagy a megváltozott mentális állapot kombinációja pedig a stroke-ot elszenvedő betegek 45%-ánál fordult elő . Hamon és munkatársai szerint azoknál a betegeknél, akiknél a PCI után stroke alakult ki, nagyobb valószínűséggel fordult elő cukorbetegség, magas vérnyomás, korábbi stroke és/vagy veseelégtelenség is.
A stroke kezelése döntő szerepet játszik, mivel a CVA-ban szenvedő betegeknél fokozott halálozás figyelhető meg. A Dukkipati és munkatársai által 2004-ben végzett vizsgálatban a CVA-ban szenvedők 25%-ánál volt jelentős a halálozás, szemben a CVA nélküliek 1,5%-ával (). Ugyanez a vizsgálat kimutatta, hogy a vérzéses stroke-ban szenvedő betegek 69%-a, az ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek 21%-a halt meg a kórházban. A szívkatéterezést követő neurológiai deficitek korai felismerése lehetőséget ad a trombolítikus terápiával történő beavatkozásra. A heparin alkalmazása és a meghosszabbodott aPTT azonban ellenjavallata a tPA-nak, ezért a tPA-ablakon belül gyakori megfigyelésre lehet szükség.
2. Esetjelentés
Ez egy 39 éves férfi, akinek kórtörténetében koszorúér-betegség szerepelt, és 2009-ben koszorúér-bypass-graftot, 2008-ban pedig a bal elülső leszálló artéria és a jobb koszorúér perkután koszorúér-beavatkozását és stentelését igényelte. A betegnek hiperkoleszterinémiája és pajzsmirigy alulműködése is van. A sürgősségi osztályon szédüléssel és légszomjjal járó szubsztrális mellkasi fájdalomra panaszkodott. Ez hetente egyszer-kétszer fordult elő. Utolsó terheléses tesztje 2013-ban volt, amely nem volt szignifikáns. Egy hónappal ezelőtt felkereste kardiológusát, aki azt javasolta, hogy gyakrabban használjon nitroglicerint. Mellkasi fájdalma kezdetben javult, de az elmúlt héten fájdalmai egyre erősebbek lettek, és a bal vállába sugárzottak. A beteg tagadta az émelygést, hányást, izzadást vagy eszméletvesztést. A mellkasi fájdalmat nem súlyosbította vagy enyhítette a testhelyzet vagy a gyógyszeres kezelés. Az életjelek a normális határokon belül voltak. A fizikális vizsgálat normális volt, beleértve a szív- és neurológiai vizsgálatot is. A beteget a kardiológiai csoport felkereste, és szívkatéteres vizsgálatot írtak elő.
A szívkatéteres vizsgálatot elvégezték, amely nem mutatott ki érszűkületet vagy érbetegséget. Ejekciós frakciója 65% volt, és a korábbi graftok és a stent szabadok voltak. A kardiológiai csoport engedélyezte a beteg elbocsátását. A beteget tervezték elbocsátani, azonban hirtelen baloldali gyengeség és arckopás alakult ki nála. Az NIH stroke-skála 9. A gyorsreagálású csapatot hívták, és a betegnél kontrasztanyag nélküli CT-vizsgálatot végeztek, amely nem mutatott ki semmilyen akut vagy jelentős intrakraniális eltérést, és nem volt vérzés. A beteget az intenzív osztályra szállították, és konzultáltak a neurológiai csapattal. A neurológia a tPA alkalmazását javasolta, mivel a beteg az erre vonatkozó időablakon belül volt. Az irányelvek és ellenjavallatok áttekintése során kiderült, hogy a beteg aPTT értéke magasabb volt a felső normális határértéknél, mivel nemrégiben szívkatéterezéshez frakcionálatlan heparint használt. Ekkor az elsődleges csapat úgy döntött, hogy egy óra múlva újra ellenőrzik az aPTT-t, mivel a beteg még mindig a tPA terápiás ablakán belül volt. Az ismételt aPTT a normál tartományban volt, így a beteg alkalmas volt a trombolízisre. A beteg jól tűrte ezt a beavatkozást, és a hemoglobinszint a kórházi kezelés során stabil maradt. A beavatkozás után 24 órával elvégzett MRI akut iszkémiás elváltozásokra utaló jeleket mutatott, amelyek a jobb elülső parietális lebenyt érintették a jobb postcentralis gyrus régiójában. A hazabocsátáskor a beteg bal oldali gyengesége és arckoponyája jelentősen javult. Az NIH stroke-skála az elbocsátáskor csak 1 volt. A beteget stabil állapotban, a neurológiai ajánlásoknak megfelelően aszpirin és sztatin mellett, szoros ambuláns követéssel hazaengedték.
3. Megbeszélés
Az American Heart Association/American Stroke Association irányelvei szerint az IV TPA alkalmazása viszonylag ellenjavallt olyan betegeknél, akik az elmúlt 48 órában frakcionálatlan heparint kaptak, és emelkedett az aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTT). A frakcionálatlan heparin látszólagos biológiai felezési ideje körülbelül 60-90 perc, és telíthető dózisfüggő, receptor által kiváltott lebomláson és lassabb, telítetlen, vesealapú clearance mechanizmusokon keresztül ürül ki. A nagyobb dózisok, beleértve a terápiás szintek feletti dózisokat is, a veseürítésre való fokozott támaszkodás miatt a nemkívánatos események, köztük a vérzéses szövődmények nagyobb kockázatával járnak. Míg az intravénás TPA alkalmazását akut ischaemiás stroke esetén a közösségen belül gyakran korlátozza a tünetek ismeretlen kezdete vagy az ablakidőszakon kívüli megjelenése, a szívkatéterezés utáni stroke egyedülálló, viszonylag ellenőrzött környezetet biztosít, mivel a legtöbb beteg a beavatkozás előtt kórházba kerül. Khatri és munkatársai (2008) 66 szívkatéterezést követő akut ischaemiás stroke 66 esetének szisztematikus, multicentrikus áttekintése azt mutatta, hogy a 66 stroke-os betegből 12 beteget kezeltek revaszkularizációs megközelítéssel, és csak 5 beteg kapott kizárólag intravénás trombolízist. Kimutatták, hogy azoknál a betegeknél, akik szívkatéterezést követő stroke esetén trombolízisben részesültek, az NIHSS-pontszám medián javulása a kiindulási értéktől 24 óráig 6 volt, szemben a nem trombolízist alkalmazó karban tapasztalt 0-val (). A medián változás a kiindulási értéktől 7 napra 6,5 volt azoknál, akik trombolízist kaptak, szemben a beavatkozás nélküliek 1,5 értékével (), ami további bizonyítékot szolgáltat a korai trombolízis előnyeire ebben a speciális klinikai helyzetben.
Egy másik retrospektív vizsgálatban, amelyben 419, beavatkozáson átesett stroke-os beteg vett részt, 14 betegnél azonosították a szívkatéterezés során vagy közvetlenül azt követően bekövetkezett stroke-ot. A vizsgálat kimutatta, hogy a betegek 50%-ának kedvező volt a kimenetele .
Míg a vérzéses szövődmények, köztük az intracerebrális vérzés (ICH) kockázata továbbra is potenciálisan pusztító szövődmény a trombolízis alkalmazását követően, a Khatri és munkatársai által készített szisztematikus áttekintésben nem számoltak be ICH-ról a trombolíziskarban. Bár ez az áttekintés multicentrikus megközelítést tartalmazott, előnyös lenne nagy mintanagyságot bevonni az SCC-t követő trombolízis hatékonyságát és biztonságosságát értékelő jövőbeli tanulmányokba.
4. Következtetés
Ez az eset egy olyan betegről szól, akin szívkatéterezést végeztek, majd ezt követően ischaemiás stroke alakult ki. A beteget sikeresen kezelték tPA alkalmazásával, azonban a nemrégiben alkalmazott frakcionálatlan heparin miatt az aPTT szorosabb monitorozására volt szükség. Betegünknél a trombolízis alkalmazását követően jelentős klinikai javulás következett be, az eset fontos szempontja volt az aPTT ismételt ellenőrzése. Bár betegünk kezdetben nem tűnt jelöltnek a trombolízisre, figyelembe kell venni a frakcionálatlan heparin rövid felezési idejét, amint azt tárgyaltuk, és ezt a relatív ellenjavallatot újra kell értékelni a trombolízis ablakperiódusa alatt.
A trombolízis alkalmazása szívkatéterezést követő stroke esetén jelenleg úgy tűnik, hogy eset- és intézményfüggő, és további vizsgálatokra van szükség e kezelési megközelítés biztonságosságának és hatékonyságának jobb megértéséhez, hogy lehetővé váljon az erre a konkrét beavatkozásra vonatkozó kezelési protokollok kidolgozása.
Rövidítések
| aPTT: | Activated partial thromboplastin time |
| CV ICU: | Kardiovaszkuláris intenzív osztály |
| IA: | Intra-arteriális |
| ICH: | Intracraniális vérzés |
| IV: | Intravénás |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale |
| PCI: | Perkutan koszorúér-beavatkozás |
| SCC: | Sztroke szívkatéterezést követően |
| tPA: | Tissue plasminogen activator. |
Kompetens érdekek
A szerzők között nem áll fenn összeférhetetlenség.