Qu’est-ce qu’une TSV avec aberration ?
Le terme « TSV avec aberration » a tendance à déconcerter de nombreux prestataires, alors commençons par définir la TSV en utilisant les lignes directrices 2015 de l’ACC/AHA/HRS comme référence.
« Un terme générique utilisé pour décrire les tachycardies (fréquences auriculaires et/ou ventriculaires supérieures à 100 bpm au repos), dont le mécanisme implique le tissu du faisceau de His ou au-dessus. Ces TSV comprennent la tachycardie sinusale inappropriée, l’AT (y compris l’AT focale et multifocale), l’AT macroréentrante (y compris le flutter auriculaire typique), la tachycardie jonctionnelle, la TAVN et diverses formes de tachycardies réentrantes médiées par les voies accessoires. Dans cette ligne directrice, le terme n’inclut pas la FA. »
Ceci est important car beaucoup d’entre nous ont appris qu’un rythme complexe étroit « doit être une TSV si la fréquence est supérieure à 150 », ce qui peut conduire à des thérapies inappropriées. En réalité, la tachycardie sinusale est une forme de TSV, et la fréquence peut facilement dépasser 150. Une bonne règle empirique pour estimer la fréquence sinusale maximale est 220 moins l’âge, mais cela peut varier de 10 à 15 %, ce qui est beaucoup.
Ce que la plupart des gens veulent vraiment dire quand ils appellent un rythme « TSV » est la tachycardie réentrante du nœud AV ou AVNRT, qui est un rythme réentrant dans ou autour du nœud AV. Cette arythmie est généralement stable et le pronostic est beaucoup plus favorable que celui de la TV. Elle est généralement traitée par des manœuvres vagales ou de l’adénosine.
Que signifie l’aberration ?
Vous pouvez considérer l' »aberration » comme une conduction anormale. Lorsque quelque chose est aberrant, il « s’écarte du cours droit, normal ou habituel »
Parce que la branche de bundle droite a tendance à avoir une période réfractaire légèrement plus longue que la branche de bundle gauche, à des taux plus élevés, la branche de bundle droite peut ne pas être complètement récupérée du cycle cardiaque précédent, ce qui entraîne un schéma de bloc de branche droite.
Même si l’aberration de bloc de branche droite est plus fréquente que l’aberration de bloc de branche gauche, les deux sont possibles. De plus, nous savons que de nombreux patients ont un bloc de branche sous-jacent, y compris un bloc bifasciculaire, au départ.
Lorsqu’un patient avec un bloc de branche subit une TSV, le résultat est une tachycardie complexe large.
Pouvez-vous différencier une TVS avec conduction aberrante d’une TV ?
La réponse courte est oui, mais cela peut être très difficile, et même les cliniciens expérimentés peuvent mal diagnostiquer une TV comme une TVS avec aberration !
Cela peut conduire à une mésaventure clinique. En particulier, traiter une tachycardie complexe large avec un inhibiteur calcique est une décision dangereuse qui pourrait avoir des conséquences fatales pour votre patient.
Il existe de bons critères pour aider à exclure, ou à faire pencher la balance en faveur de la TV, mais aucun pour exclure en toute sécurité la TV.
Voir aussi : Mythes et biais cognitifs dans l’interprétation des tachycardies complexes larges
Considérez le cas suivant
Les services d’urgence sont envoyés chez une femme de 83 ans qui contacte le 9-1-1 après s’être réveillée avec un « cœur qui s’emballe » et un essoufflement.
Les antécédents médicaux comprennent un infarctus du myocarde et de l’hypertension.
Lors de l’évaluation initiale, on constate que la patiente est alerte et orientée vers la personne, le lieu, le moment et l’événement. La peau est pâle mais chaude et sèche. Les pouls radiaux sont très rapides mais étonnamment forts. Les bruits respiratoires sont clairs bilatéralement.
Elle est placée sur le moniteur cardiaque et la bande de rythme suivante est obtenue.
Figure 1 : Il y a une tachycardie complexe large et régulière à une fréquence de ~ 230 bpm.
Le patient est placé sous oxygène par canule nasale et un accès IV est établi pendant que les signes vitaux sont obtenus.
- RR : 24
- RH : trop rapide pour être compté
- NIBP : 112/72
- SpO2 : 97%
- Temp : 98.3 F / 36.8 C
Pourquoi devez-vous présumer que ce rythme est une tachycardie ventriculaire ?
- La tachycardie ventriculaire représente 80% de tous les cas d’ECM
- Si le patient a des antécédents cardiaques, la valeur prédictive peut monter à plus de 90%
- Un âge supérieur à 35 ans a une sensibilité de 92%
Traitement
Un ECG à 12 dérivations est obtenu.
Figure 2 : Il y a une tachycardie régulière à large complexe à une fréquence d’environ 230 sans ondes P sinusales. Il y a un motif LBBB dans le canal V1. Cependant, nous ne considérerions pas cela comme un schéma LBBB « typique » en raison de l’axe normal dans le plan frontal et de la présence d’une petite onde S dans la sonde I.
L’amiodarone 150 mg est administrée sur 10 minutes.
Un changement de rythme est noté et l’ECG à 12 dérivations suivant est obtenu.
Figure 3 : Maintenant, il y a une tachycardie sinusale avec une morphologie de QRS pratiquement identique.
Une fois que le patient se convertit en tachycardie sinusale (et après un soupir de soulagement), les paramédicaux comparent les deux ECG à 12 dérivations. On note que l’axe et la morphologie du QRS sont exactement les mêmes.
Le diagnostic ? TVS avec aberration !
On peut conclure sans risque que ce patient avait un défaut de conduction au départ, ce qui a provoqué l’élargissement des complexes pendant la tachycardie.
Rétrospectivement, l’adénosine aurait été sans danger et probablement efficace. Dans de nombreux cas, il peut être considéré comme un traitement de première ligne pour la tachycardie complexe large indifférenciée, et peut avoir une certaine utilité diagnostique lorsqu’il est considéré dans le contexte d’autres résultats.
Résumé
- Les tachycardies à complexe large doivent être présumées être des TV jusqu’à preuve du contraire
- Obtenir un ECG à 12lead avant et après le traitement pour aider au diagnostic
- Les TCW instables nécessitent une cardioversion synchronisée immédiate (lorsque l’on pense que les symptômes sont dus au rythme cardiaque)
- Envisager l’adénosine comme traitement initial pour une tachycardie complexe large indifférenciée
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