Introduction
Les hernies hiatales se produisent lorsque le contenu de la cavité abdominale fait saillie à travers le hiatus œsophagien du diaphragme. Les facteurs qui contribuent au développement d’une hernie hiatale comprennent un élargissement du hiatus œsophagien dû à des défauts de développement, une augmentation du gradient de pression abdomino-thoracique et l’épuisement des fibres élastiques de la membrane phréno-œsophagienne avec le vieillissement. Il existe quatre types différents de hernies hiatales et la prise en charge varie en fonction du type.
Le type I, également appelé hernie coulissante, est un simple déplacement de la jonction gastro-œsophagienne dans la cavité thoracique. L’estomac reste dans la cavité abdominale. Il s’agit du type le plus courant de hernie hiatale, représentant environ 95 % de toutes les hernies hiatales. Les types II à IV sont classés comme des hernies para-œsophagiennes. Le type II se produit lorsque la jonction gastro-œsophagienne conserve sa position, mais que le fond gastrique s’enfonce dans le hiatus diaphragmatique. Le type III présente une hernie de la jonction gastro-œsophagienne et de l’estomac au-dessus du diaphragme. Lorsque plus de 30 % de l’estomac est hernié dans la cavité thoracique, on parle de hernie paraoesophagienne « géante ». Un patient présente une hernie de type IV lorsque d’autres organes, comme le côlon, en plus de l’estomac, font une hernie au-dessus du diaphragme.
Présentation clinique
La plupart des hernies de type I ne provoquent aucun symptôme, mais lorsqu’elles sont volumineuses, elles peuvent provoquer un reflux gastro-œsophagien. La plupart peuvent être prises en charge médicalement. Celles qui sont réfractaires aux médicaments nécessitent une intervention chirurgicale, le plus souvent une fundoplication de Nissen. De même, les hernies para-œsophagiennes sont le plus souvent asymptomatiques et sont souvent découvertes fortuitement à l’imagerie. Les symptômes légers comprennent des douleurs thoraciques et épigastriques, une dysphagie, une satiété précoce, un essoufflement post-prandial et une anémie chronique secondaire à des érosions de la muqueuse gastrique dues à la distension gastrique. La volvulisation de l’estomac peut mettre la vie en danger. Cela peut entraîner des conséquences graves telles qu’une obstruction gastrique aiguë avec ischémie, étranglement et perforation.
Bien qu’il n’y ait pas de consensus concernant la prise en charge chirurgicale des hernies para-œsophagiennes asymptomatiques, la plupart des chirurgiens s’accordent à dire que même les hernies para-œsophagiennes légèrement symptomatiques doivent être réparées. Dans le passé, il y avait une tendance à réparer les hernies para-œsophagiennes asymptomatiques afin d’éviter d’avoir à effectuer une opération d’urgence dans le cas d’un estomac incarcéré de façon aiguë. Cependant, les recherches ont montré que les épisodes d’incarcération et d’étranglement sont rares après 60 ans et que même si une opération d’urgence est nécessaire, l’opération n’est pas aussi difficile qu’on pourrait le croire. En revanche, les partisans du traitement chirurgical des hernies para-œsophagiennes asymptomatiques soutiennent que le risque de complications potentiellement mortelles est faible mais toujours présent, qu’une chirurgie d’urgence est associée à une mortalité accrue et que la possibilité de pratiquer une procédure peu invasive est plus grande dans un contexte électif. Des données supplémentaires sont nécessaires pour évaluer ce sujet.
Préoccupations préopératoires
Une fois qu’une hernie para-œsophagienne a été diagnostiquée et que la décision a été prise d’aller de l’avant avec la chirurgie, il y a certains tests qui doivent être effectués. Un oesophagramme aidera à définir l’anatomie et à évaluer partiellement la motilité oesophagienne, ce qui pourrait affecter la prise en charge chirurgicale. Si l’œsophagramme documente la motilité de l’œsophage, une manométrie œsophagienne doit également être réalisée. Une endoscopie supérieure est également couramment réalisée, ce qui peut aider à évaluer l’anatomie et à évaluer d’autres préoccupations, telles que l’œsophagite.
Gestion opératoire
Les approches pour réparer les hernies para-œsophagiennes comprennent la transthoracique (généralement ouverte par la poitrine gauche), la transabdominale ouverte et la transabdominale laparoscopique. Des réparations de hernies hiatales par thoracoscopie ont été décrites dans la population pédiatrique, mais elles sont peu fréquentes. Une approche mini-invasive doit être réalisée par des chirurgiens experts en laparoscopie qui connaissent bien l’anatomie de l’intestin antérieur. Des études ont montré que la réparation laparoscopique a un taux de mortalité significativement réduit de 0,5% ainsi qu’une durée d’hospitalisation réduite d’environ 3 jours. Les étapes importantes de la réparation d’une hernie paraoesophagienne sont décrites ci-dessous.
Excision du sac herniaire : Le contenu du sac herniaire est d’abord réduit dans la cavité abdominale. Le sac herniaire s’étend souvent haut dans le médiastin. Il existe un plan avasculaire qui permet de disséquer le sac de manière émoussée à partir des structures intrathoraciques avec un minimum de saignement. Une fois que le sac a été mobilisé, il est excisé jusqu’à la paroi antérieure de l’œsophage et autour de la jonction gastro-œsophagienne. Au cours de cette étape, il est important d’identifier les nerfs vagaux et de veiller à ne pas les blesser pendant l’excision du sac.
Mobilisation de l’œsophage : L’œsophage doit être mobilisé de façon à ce qu’au moins 3cm de l’œsophage distal repose dans l’abdomen. Ceci afin d’éviter les récidives. Habituellement, cela peut être réalisé avec une dissection médiastinale haute. Si la mobilisation est inadéquate, une procédure d’allongement de l’œsophage doit être réalisée, généralement avec une gastroplastie de Collis. Une bougie de 48 Fr (ou de taille similaire par rapport à la taille du patient) est passée dans l’estomac. L’estomac est ensuite divisé parallèlement à la bougie du côté de la grande courbure 5cm après la jonction gastro-œsophagienne pour effectuer une gastrectomie en coin qui fournira 5cm de longueur supplémentaire à l’œsophage.
Fermeture de la crura : Le hiatus diaphragmatique élargi est fermé principalement avec une suture pour une réparation sans tension. Il n’y a pas eu d’études à long terme qui ont démontré une plus grande efficacité ou des taux de récidive plus faibles avec la réparation par filet, bien que des essais à court terme aient soutenu l’utilisation du filet. Lorsqu’un treillis est utilisé, il l’est généralement en tant qu’incrustation sur des crura qui ont été fermées en premier lieu. Le débat se poursuit également sur le type de filet à employer.
Fundoplication : La plupart des études décrivent une fundoplication comme une étape de routine dans les réparations de hernies para-œsophagiennes ; cependant, cette opération n’est pas nécessairement réalisée de façon routinière par tous les chirurgiens. Il existe un taux élevé de reflux après une réparation de hernie para-œsophagienne étant donné la dissection hiatale extensive et la perturbation de l’anatomie hiatale typique. Cependant, de nombreux patients souffrant de hernies para-œsophagiennes présentent un certain degré de dysmotilité œsophagienne et risquent de la potentialiser par une fundoplication. Ainsi, la réalisation ou non d’une fundoplication et le type de fundoplication utilisé dépendent souvent de la symptomatologie, de l’anatomie et de la physiologie du patient.
Résultats
Le taux de mortalité après une réparation élective ouverte de hernie hiatale a été cité à 1,0-2,7%. Les réparations électives par laparoscopie ont des taux de mortalité aussi bas que 0,57%. La différence est probablement due en partie à la population de patients qui développent le plus souvent des hernies hiatales ; ils sont plus âgés et présentent des comorbidités qui peuvent nuire à leur capacité à se remettre d’une opération complexe. Heureusement, de nombreuses études ont montré qu’avec une approche mini-invasive, les patients ont une durée d’hospitalisation plus courte et un temps de récupération plus rapide, ce qui fait de la réparation par laparoscopie une option réalisable.
Les complications courantes après cette procédure comprennent la hernie récurrente, le reflux et la dysphagie. Les premières études qui ont comparé les réparations laparoscopiques aux réparations ouvertes ont montré que les réparations laparoscopiques avaient des taux de récurrence plus élevés, jusqu’à 40%, alors que les réparations ouvertes étaient associées à un taux de récurrence de 10%. Des études ultérieures ont confirmé un taux de récidive anatomique et radiographique plus élevé après une réparation mini-invasive ; cependant, il a également été démontré que les rapports de qualité de vie à long terme et la présence de symptômes étaient en fait équivalents à ceux d’une réparation ouverte. Cela a conduit la plupart des chirurgiens à conclure que les avantages d’une réparation laparoscopique l’emportent sur les taux de récidive plus élevés à long terme, car les résultats cliniques réels sont comparables.
Comme nous l’avons vu précédemment, l’ajout d’une procédure antireflux à une réparation de hernie hiatale est souvent déterminé par le chirurgien. Les patients qui développent un reflux après une réparation de hernie hiatale peuvent nécessiter une seconde opération pour une procédure antireflux si leur reflux ne peut pas être géré par des médicaments. Inversement, ceux qui ont subi une procédure antireflux pendant la réparation de leur hernie hiatale risquent de développer une dysphagie postopératoire et peuvent nécessiter une seconde opération pour desserrer ou même démonter leur fundoplication.
Une approche mini-invasive est maintenant devenue la norme de soins dans les réparations électives de hernie hiatale. Il s’agit d’une opération difficile qui ne doit être réalisée que par des chirurgiens spécialement formés à cette procédure. Elle s’est avérée aussi durable que les réparations ouvertes et a permis de minimiser les taux de complication et d’améliorer le temps de récupération.
Écrit par Ann Y. Chung, MD
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